臨床路徑在妊娠期糖尿病的應用研究

高紅 申健 王列 李國治

臨床路徑在妊娠期糖尿病的應用研究

高紅 申健 王列 李國治

近年來，臨床路徑以其規范的診療過程、最低限度的醫療成本、合理的醫療資源配置在國內各大醫院得到越來越多的重視，并加以廣泛推廣應用。而隨著妊娠期糖尿病發病率逐年上升，對母嬰的嚴重危害性，醫療費用的大幅攀升尤為突出。因此在妊娠期糖尿病患者中提供以臨床路徑為主線的醫療服務，不僅可以節約醫療資源、提高醫療質量、減輕患者負擔，更重要的是可以提高疾病的治愈率，減少遠期的發病率。本文從產科的角度簡要的闡述了妊娠期糖尿病患者孕晚期臨床路徑的應用及相關問題。

臨床路徑；妊娠期糖尿病；應用

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一種常見的妊娠合并癥，指在妊娠期間發生或首次發現的糖耐量異常，為糖尿病的一種特殊類型[1]。其合并癥與并發癥嚴重危害著母嬰的健康，若孕期未能進行嚴格的血糖控制和監測，母兒并發癥將明顯增加[2]。因此，開展臨床路徑的應用研究，對改善妊娠期糖尿病患者的不良妊娠結局至關重要。具體闡述如下。

1 GDM患者臨床路徑的應用

孕晚期的GDM患者入院后需進行規范的監測治療，尤其對那些在入院前沒有得到很好監測的患者，應按著正規的臨床路徑進行檢查、健康教育、飲食指導、運動、護理及治療等服務措施，是對前期的一個較好的彌補，完全可以改變一些病例的妊娠結局。同時，胎兒出生后亦應得到相應的觀察及治療。

1.1入室監護、超聲檢查(包括肝、膽、脾、腎及、膽囊及有無胸、腹水)、ECG；

1.2了解血糖監測情況，并急查血糖、尿常規，了解有無酮癥及血糖水平；發血糖監測表；請內分泌醫生會診，以進一步協助診治；

1.3向患者及家屬交代病情，讓其了解疾病的嚴重程度及不良后果，掌握衛生保健知識，樹立健康觀念，形成利于健康的行為和生活方式，并將控制飲食與餐后活動貫徹于GDM患者治療始終。我們建議孕期采用“九個一”[3](一份主食、一百克肉、一百克豆類食品、一斤蔬菜、一個雞蛋、一至兩個水果、一杯至兩杯牛奶、一定量水、一定量調味品)的飲食標準。

1.4經過上述措施之后，根據孕婦的血糖控制水平，采取不同的針對措施：

新生兒的血糖水平檢測 產后胎兒因臍帶與胎盤分離，體內留存大量胰島素，處于高胰島素狀態，易引起新生兒低血糖，對新生兒的血糖水平檢測不容忽視：

1.5說明

1.5.1術后第1、2 d，如患者不能進食，根據血糖情況，給予葡萄糖或葡萄糖+胰島素治療，保持穩定的血糖水平。需測血糖4次/d，以便了解每一時段的血糖情況。

1.5.2待患者能進食后，必須監測空腹及三餐后2 h的血糖。囑患者禁食糖類食品，可漸進食物，囑患者家屬嚴格準確記錄進食數量、種類及血糖情況。一定要充分利用住院時間，盡可能地掌握患者產后血糖變化情況。

1.5.3血糖仍較高者可繼續應用胰島素治療，但用量應減少至產前的1/3或1/2，并根據血糖情況調整胰島素用量。臨床中我們發現，產后繼續應用胰島素的數量極少。

1.5.4如產后二周內血糖基本穩定于正常或略偏高水平，仍可不應用胰島素，并于產后第三、四周內每隔2～3日集中測量1 d。

1.5.5產后必須反復向患者及家屬交代GDM的轉歸，讓其對疾病的進一步發展有一定的認識，告之務必于產后42 d，再次行OGTT試驗，以明確其產后的轉歸。

1.5.6將產后OGTT試驗陽性的患者，轉交于內分泌科進行持續治療。

2 討論

臨床路徑(CP)是一個標準化的工作流程，是由各學科的專業人員(醫師、臨床醫學專家、護士、醫院管理者)根據循證醫學的原則將某種疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，將治療、檢查和護理活動的順序以及時間的安排盡可能達到最優化，使大多數患此病或實施此手術者由入院到出院都能以此流程接受治療，使患者獲得最佳的、標準的醫療服務[4]，CP是一個用系統管理、過程管理等科學手段建立的質量管理模式[5]。它是由美國波士頓新英格蘭醫療中心醫院(NEMC)在20世紀90年代提出的[6]，并要求以患者為中心，對某一特定病種采用統一的綜合治療措施，提高診療活動的計劃性和合理性，實現質量管理從終末管理向過程管理的轉變[7]。

妊娠期糖尿病患者往往由于病程長，家屬不能積極配合，擔心GDM對產兒造成嚴重危害等等，遵醫行為差，而導致不良妊娠結局的幾率增加。本文旨在從產科方面對孕晚期孕婦制定合理的臨床路徑，實行點對點的教育指導，逐步滲透，循序漸進，定時、定量、定質、定人[8]，使其對診療過程充滿自信，很好的配合治療，進而減少孕婦和新生兒的并發癥，縮短住院時間，降低住院費用，節約醫療資源，提高醫療質量，從而達到了患者及家屬期望的治療結果，同時從長遠的角度看，也可達到提高下一代的身體素質及降低相關疾病的發病率的目的。

[1] 曹愛娣,李秀梅.健康教育在妊娠期糖尿病孕婦中的應用及效果分析.中國初級衛生保健，2009,23(8):45-47.

[2] Cheung NW, Byth K. Population health dignificance of gesmfionaidiabetes. Diabetes Care, 2003,26(7):2005-2009.

[3] 李艷萍,李萍,郭敏敏,等.妊娠期糖尿病篩查、干預與妊娠結局.中國婦幼保健,2009,29:4080.

[4] 田光,朱佳懷,朱智明.實施臨床路徑管理勢在必行.海軍總醫院學報,2010,23(3):1009-3427.

[5] 周保利,英立平.臨床路徑應用指南.北京:北京大學醫學出版社,2007.

[6] 曹永斌.實施臨床路徑的現實意義.中國病案,2010,11(9):28-29.

[7] 王麗,江啟成.循證醫學與臨床路徑.中國衛生事業管理,2004,7:437-438.

[8] 吳爾,肖金容,許雪玲.臨床路徑在擇期剖宮產產婦健康教育中的應用.全科護理,2010,8(12): 1674-4748.

110003 沈陽，解放軍第二○二醫院婦產科(高紅 申健 王列)；遼寧醫學院(李國治)