連續血液凈化治療尿毒癥伴難治性心衰分析

何兵

連續血液凈化治療尿毒癥伴難治性心衰分析

何兵

目的 探討連續血液凈化治療尿毒癥伴難治性心衰的效果。方法 對165例尿毒癥伴難治性心衰患者進行連續血液凈化治療, 觀察分析治療前后心功能、心衰參數、心臟負荷指數、尿毒癥毒素水平、血液酸堿平衡和血鉀的變化。結果 根據NYHA分級心功能改善情況, 總有效率和顯效率分別為90.3%和59.4%；治療后心臟指數(CI)、左室射血分數(LVEF)、B型鈉尿肽(BNP)等心衰參數有明顯改善(P＜0.05)；中心靜脈壓(CVP)、平均動脈血壓(MAP)等心臟負荷指數明顯下降(P＜0.05)；尿毒癥毒素水平顯著下降(P＜0.05), 代謝性酸中毒、高鉀血癥得到基本糾正。結論 連續血液凈化對治療尿毒癥伴難治性心衰是一種具有良好效果的方法。

連續血液凈化；尿毒癥；難治性心衰

鄭州中心醫院腎內科自2009年10月至2012年12月, 對165例內科常規治療不佳的尿毒癥伴難治性心衰患者進行連續血液凈化(CBP)治療, 取得良好療效, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 165例尿毒癥伴難治性心衰患者中, 男性89例, 女性76例；年齡25～86歲, 平均(52.5±7.3)歲；尿毒癥病程0.8～7.4年, 平均3.8年；心力衰竭病程0.3～5.5年,平均2.3年,心衰主要為慢性腎衰竭所致, 排除原發性心肌病、缺血性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等心臟基礎疾病所致心衰患者。心功能(NYHA)均為Ⅳ級；其中145例合并高血壓, 45例合并輕～中度貧血(輕度32例, 中度13例),28例合并重度電解質紊亂, 23例合并肺感染, 7例合并心源性休克。所有患者均經常規心衰治療(休息、限鹽、限水、利尿藥、洋地黃、血管擴張劑等), 符合透析標準者進行普通透析治療, 但心衰糾正效果均不明顯。

1.2 方法

1.2.1 使用德國Fresenius multiFiltrate或B.Braun Diapact CRRT, 血液凈化設備, Fresenius AV600S血液濾過器, 碳酸氫鹽置換液(臨時自配, 根據患者具體病情調整電解質及酸堿濃度)。

1.2.2 血管通路 117例經頸內靜脈或股靜脈穿刺留置單針雙腔導管, 48例采用直接穿刺動靜脈內瘺。

1.2.3 所有患者均在原有內科常規治療基礎上進行CBP治療, 應用CVVHF凈化方式, 采用前置換方法, 置換液速度1800～2000 ml/h,血流速180～220 ml/min；1次/d, 根據患者病情確定治療次數和每次治療時間, 1次治療8～16 h。病情明顯好轉后結束治療, 3次治療病情無好轉或惡化、出現意外則中斷治療。治療過程中根據中心靜脈壓(CVP)和血壓情況調整超濾脫水量。

1.2.4 抗凝劑應用 一般常規肝素或低分子肝素抗凝, 有較嚴重出血傾向者采用無肝素法。

1.2.5 治療過程中嚴密監控血壓、心率、呼吸等生命體征,保持呼吸道通暢, 保證氧氣供給。

1.2.6 治療前后及過程中密切觀察患者臨床表現、中心靜脈壓和血壓情況, 測定心臟指數(CI), 做彩超測定左室射血分數(LVEF), 及時檢驗B型鈉尿肽(BNP)、電解質、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、二氧化碳結合力(CO2CP)等。

1.3 心衰療效判定

1.3.1 按NYHA分級標準對治療前后心功能變化進行評定：①顯效：心衰癥狀完全緩解, 心功能恢復正常或改善在Ⅱ級以上；②有效：心衰癥狀部分緩解, 心功能改善Ⅰ級以上；③無效：心功能未改善或病情惡化。

1.3.2 對治療前后CI、LVEF、BNP等心衰參數變化進行評估分析, P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.4 心臟負荷變化判定 對治療前后中心靜脈壓(CVP)和平均動脈血壓(MAP)等心臟前后負荷變化進行評估分析, P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.5 尿毒癥及并發癥療效判定 對治療前后SCr、BUN等尿毒癥毒素水平及CO2CP、血K+變化進行評估分析, P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.6 統計學方法 計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用兩獨立樣本的t檢驗, 應用SPSS17.0統計軟件進行分析,P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心衰療效

2.1.1 按NYHA分級標準, 165例尿毒癥伴難治性心衰患者經過CBP治療后, 98例為顯效, 顯效率為59.4%；51例為有效, 16例為無效。總有效率為90.3%。

2.1.2 治療前后CI、LVEF、BNP等心衰參數變化, 見表1。

2.2 心臟負荷變化 治療前后心臟前后負荷變化, 見表2。

2.3 尿毒癥及并發癥療效 治療前后尿毒癥及并發癥相關指標變化, 見表3。

表1 心衰參數CBP治療前后(x-±s)

表2 心臟前后負荷CBP治療前后(-x±s)

表3 尿毒癥及并發癥相關指標CBP治療前后(x-±s)

3 討論

尿毒癥為各種腎臟疾病持續發展到嚴重階段, 機體在排泄代謝廢物和調節水、電解質、酸堿平衡等方面發生紊亂, 從而出現全身各系統癥狀。心血管疾病、尤其是心衰是尿毒癥患者的最常見并發癥和主要死亡原因［1］。與尿毒癥相關的蛋白尿、貧血、鈣磷代謝紊亂、氧化應激、微炎癥、營養不良等因素使尿毒癥患者的心血管疾病發生率大大高于普通人群［2］。尿毒癥患者心衰發生的原因或誘因包括高血壓、容量負荷過多、心肌肥厚、心室擴大、尿毒癥性心肌病變、心肌缺血、心肌鈣化、心包炎和心包積液、貧血等, 代謝性酸中毒、電解質紊亂尤其是高鉀血癥、心律失常、感染等也可能是心衰發生的誘發加重因素。因此, 尿毒癥患者發生的心衰, 往往是多種因素互相交叉、綜合影響的結果, 很多因素如容量負荷過多、頑固性高血壓等內科常規治療常難以糾正。一般血液透析治療存在血流動力學不穩定、血容量和滲透壓波動大、只能清除小分子和部分中分子代謝毒素等不足, 在治療尿毒癥伴心衰時受到一定限制, 其效果往往不佳。連續血液凈化治療血流動力學穩定［3］, 患者耐受性好, 可有效避免治療本身加重心衰；快速糾正體內水、電解質紊亂及酸堿失衡, 維持機體內環境穩定, 減輕心臟前、后負荷, 改善心臟和循環功能；糾正肺間質水腫, 改善通氣, 降低患者對機械通氣的需求, 提高血氧含量；有效清除升壓因子使血壓得到良好控制；清除抑制實質細胞攝取氧的體液介質, 增加細胞攝氧能力, 改善組織的氧利用；能持續穩定清除多種代謝毒素［4］, 最大限度減輕毒素對機體的毒性作用, 緩解臨床癥狀；能夠持續清除循環中的各種炎性介質［5］, 有效阻斷炎癥反應失控對機體組織和器官的損傷；為藥物治療、靜脈營養支持創造容量條件；可以床邊治療, 方便患者, 避免搬動對患者的不利影響。我們的經驗表明, 連續血液凈化是治療尿毒癥伴難治性心衰的良好措施。

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Evaluation of therapeutic effect of continuous blood purification in uremia patients with refractory heart failure

HE Bing
Department of Nephrology,Zhengzhou Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Zhengzhou, 450007,China

Objective To evaluate the therapeutic effect of continuous blood purification(CBP)in uremia patients with refractory heart failure.Methods 165 uremia patients with refractory heart failure were treated with CBP,changes of cardiac function, heart failure parameters, cardiac effort indexes, uremic toxin levels,blood acid-base balance and Blood potassium were investigated before and after CBP treatment.Results According to the improved NYHA class, the total effective rate and markedly effective rate were 90.3% and 59.4% .Heart failure parameters, such as cardiac index(CI),left ventricle eject fraction(LVEF),brain natriuretic peptide(BNP)were improved significantly(P＜0.05).Cardiac effort indexes such as central venous pressure(CVP),mean artery pressure(MAP)were declined obviously(P＜0.05).Uremic toxin levels were declined apparently(P＜0.05),metabolic acidosis and hyperkalemia were redressed basically.Conclusion CBP is an effective method with good Results on treating uremia patients with refractory heart failure.

CBP;Uremia;Refractory heart failure

450007 鄭州大學附屬鄭州中心醫院腎內科