我院門診降糖藥的應用分析

北京市大興區亦莊醫院（100176）楊海云

目前，隨著人類生活水平的不斷提高，人口老齡化和飲食結構的改變，糖尿病患者不斷增多，已成為僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤的一種常見病。在糖尿病的治療中，降糖藥起著至關重要的作用，合理選用降糖藥可有效控制患者的血糖，降低糖尿病患者的死亡率。

糖尿病是一種慢性終身性疾病，需終生用藥，因此糖尿病患者用藥更應強調個體化、經濟性、依從性并重。本論文通過對我院2012年第三季度門診降糖藥應用情況的調查，分析降糖藥使用的合理性，為臨床用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本論文全部資料均來源于2012年7月～2012年9月我院社區衛生管理信息系統的相關數據，包括藥名、劑型、用量、金額等，所有應用數據利用Microsoft Excel 2003進行分類、排序、統計。

1.2 方法 統計降糖藥的用量、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、限定日劑量（DDD）、藥物利用指數（DUI）等參數，對我院2012年第三季度降糖藥使用情況進行統計分析。

DDDs=藥品消耗總量/藥品DDD值。DDD值（限定日劑量）是以達到主要治療目的而用于成人的藥物平均日劑量。DDD值以《中華人民共和國藥典》2010年版《新編藥物學》第17版[1]規定的DDD值為準，若無收載，則以藥品說明書結合臨床確定限定日劑量。藥物利用指數（DUI）=DDDs/實際用藥總天數，DUI值越接近1.0說明用藥越合理。

2 結果

2.1 各類口服降糖藥藥名、規格、限定日劑量 在本次調查中，選用的磺酰脲類有4種，雙胍類1種，噻唑烷二酮類1種，α-糖苷酶抑制劑1種，降糖中成藥1種。門診常用降糖藥有15種，由于一些處方每張不止一種口服降糖藥，故以用藥頻次表示每種降糖藥的出現次數。本院門診降糖藥物總頻次為3689，見附表1。

2.2 胰島素使用情況 胰島素雖主要用于1型糖尿病，但2型糖尿病經控制飲食、運動療法、口服降糖藥療效不佳時也可加入或改用胰島素。我院胰島素的使用情況見附表2，使用胰島素制劑的用藥頻次占降糖藥的29.03%，其中優泌林（70/30）用藥頻次最高占9.68%；其次為諾和靈（30R）占5.28%，見附表2。

2.3 口服降糖藥DDD、DUI、DDDs及排序 口服降糖藥的DDDs排序前3位依次是二甲雙胍、阿卡波糖、格列吡嗪分散片，見附表3。

2.4 聯合用藥情況 本次調查中聯合用藥的處方數共783張，占29.95%，其中二聯用藥有642張（24.56%），三聯有138張（5.28%），四聯有3張（0.11%）。二聯、三聯用藥情況見附表4和5。

3 討論

3.1 胰島素使用情況分析 胰島素的應用日趨廣泛，單獨使用胰島素制劑占用藥總頻次的24.07%，與口服降糖藥聯用占6.99%。胰島素制劑的用藥金額占降糖藥總金額的44.48%，雖其價格較高，但因我院為醫保定點醫院，報銷比例較高，故大部分患者可以接受，這對于早期開展口服降糖藥與胰島素聯合應用、安全有效地治療2型糖尿病具有重要意義。我院使用的胰島素制劑主要是合資品種諾和靈系列產品、優泌林系列產品。因兩個系列均采用基因重組的人胰島素，罕有抗體產生，故這類藥占胰島素用藥的主導地位。其中優泌林（70/30）、諾和靈（30R）占胰島素用藥頻次的前兩位，預混胰島素占胰島素用藥總頻次的63.58%。

3.2 口服降糖藥的情況分析 在許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。我院DDDs值最大的是二甲雙胍，其次為阿卡波糖。不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑，這與《中國2型糖尿病防治指南》[2]（以下簡稱指南）治療路徑圖相一致。從附表1可以看出阿卡波糖（拜糖蘋）的用藥金額幾乎是國產二甲雙胍的6倍，占降糖藥用藥總金額的36.9%，主要原因是阿卡波糖（拜糖蘋）的價格較高，市場需求量大，同類產品競爭性小，故此種類藥品還有較大的發展空間。我院促胰島素分泌劑只有磺脲類降糖藥，其中格列吡嗪分散片用藥量較大，DDDs值排名第三。DDDs排在第四位的為參芪降糖顆粒，雖然指南中并未提及，但隨著近年來中西醫結合治療糖尿病的不斷研究，中成藥參芪降糖顆粒聯合西藥降糖藥治療2型糖尿病療效較好[3][4]，其中對輕中度2型糖尿病氣陰兩虛兼脾腎不足有顯著療效[5]。有文獻報道[6][7]，聯用參芪降糖顆粒治療早期糖尿病腎病療效優于單純西藥治療。而DUI值顯示我院口服降糖藥的使用基本合理。

3.3 聯合用藥分析

3.3.1 胰島素的聯合用藥 降糖藥的聯合應用是降血糖治療中的一個重要原則。口服降糖藥與胰島素聯用能有效控制血糖，縮短血糖達標時間，減少低血糖及其他副作用的發生[8]，且可減少藥物用量。合理聯用還可以顯著減輕胰島素抵抗。口服降糖藥與注射用胰島素聯用占我院總用藥頻次的6.99%。其中預混胰島素聯合口服降糖藥占二者聯用的82.57%。

指南中提到在胰島素起始治療中使用預混胰島素時，可以每日注射兩次，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前，并且停用胰島素促泌劑。因此可以大大降低患者多次注射的痛苦，提高了患者的依從性。我院單獨使用預混胰島素的處方共482張，預混胰島素與口服降糖藥聯用共199張。根據2型糖尿病的治療程序圖所示，當口服藥聯合使用血糖控制仍不滿意時需應用胰島素補充治療，使血糖得到良好控制。據統計，我院優泌林（70/30）與阿卡波糖聯用54例，與二甲雙胍聯用23例，三者聯用共7例。諾和靈（30R）與阿卡波糖聯用45例，與二甲雙胍聯用12例，三者聯用共6例。應用阿卡波糖聯合預混胰島素可以降低餐后2h血糖，減少低血糖發生次數和胰島素的用量[9]。二甲雙胍與預混胰島素聯用還可縮短血糖達標時間、減少胰島素用量、減輕胰島素治療所致體重增加、減少血糖波動[10]。

3.3.2 口服降糖藥的聯合應用 指南中指出如單獨使用二甲雙胍治療，血糖控制仍不達標則可加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑（二線治療）。不適合使用胰島素促分泌劑者或α-糖苷酶抑制劑者可選用噻唑烷二酮類藥物。

磺脲類和雙胍類降糖藥聯用是目前最為常見的聯合用藥。磺酰脲類能促進胰島素分泌，而雙胍類可以改善胰島素抵抗[11]，因此，兩藥聯用可使患者空腹血糖、餐后血糖以及糖化血紅蛋白均明顯下降、可有助于改善脂代謝紊亂[12]。由附表3可見，我院磺脲類和雙胍類聯用共165例，其中格列吡嗪和二甲雙胍聯用共117例（包括元坦和迪沙），格列喹酮和二甲雙胍聯用共23例，可見我院聯合用藥的處方行為符合藥物治療原則。

我院α-糖苷酶抑制劑聯用雙胍類共105例，二者聯用對控制空腹血糖和餐后血糖療效顯著。二甲雙胍與阿卡波糖聯合治療可能會導致腸胃不適，但會在達到最佳藥物劑量后減輕。

磺脲類聯用α-糖苷酶抑制劑共109例，二者聯用可改善糖代謝及減少磺脲類藥物用量，從而減輕胰島β細胞負擔，使餐后血糖高峰降低和延遲，延緩磺脲類繼發性失效的發生。其中我院阿卡波糖和格列吡嗪（包括元坦和迪沙）聯用共78例，聯用時空腹血糖和餐后2h血糖均低于兩者單用，且聯用時所用降糖藥劑量和不良反應也低于兩者單用。

在美國糖尿病協會（ADA）第64屆科學年會上，專家共識是提倡早期應用噻唑烷二酮類（TZDs）或作為首選治療，尤其是提倡與其他降糖藥物聯合應用。目的是為了改變糖尿病的自然病程，恢復組織對胰島素的敏感性，最大限度地保護胰島β細胞功能，獲得持久的血糖控制[13]。我院磺脲類與噻唑烷二酮類藥物聯用共6例，噻唑烷二酮類藥羅格列酮和二甲雙胍的聯用共5例，在三聯降糖藥應用中噻唑烷二酮類聯用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑共9例，噻唑烷二酮類聯用磺脲類和α-糖苷酶抑制劑共10例。

降糖中成藥和西藥降糖藥的聯合應用也越來越多的得到廣大糖尿病患者的認可。參芪降糖顆粒在我院降糖藥二聯應用中共46例，在三聯應用中共25例，其中還有3張四聯降糖藥是參芪降糖顆粒+格列吡嗪分散片+二甲雙胍+阿卡波糖。參芪降糖和西藥降糖藥的聯合應用對輕中度2型糖尿病的治療具有較好的療效，可有效地降低血糖、血脂及改善胰島素抵抗，且對口干、乏力等臨床癥狀改善明顯。

3.3.3 3種不同類降糖藥物的聯用則相對較少，附表4顯示均是同α-糖苷酶抑制劑的聯用。磺酰脲類聯用雙胍類和α-糖苷酶抑制劑是我院聯用最多三聯藥物，共69例，雙胍類聯用α-糖苷酶抑制劑和注射用胰島素制劑共24例。多種藥物聯合使用，可以更有效地控制糖尿病患者不同時段的血糖，但應考慮到在治療作用增加的同時，也相應增加了不良反應發生率。磺脲類藥物可能會增加發生低血糖和體重增加的風險。雖然單獨使用二甲雙胍不會導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時，可增加低血糖發生的危險性，老年患者使用時要引起注意。

3.3.4 我院本次調查中有1例不合格處方，為格列吡嗪分散片聯用格列喹酮片，這可能會增加發生低血糖風險，故應避免同用。

4 結論

這次藥物應用調查分析，提供了我院門診降糖藥物的應用情況，該類藥物的使用基本合理，但由于抽取處方在時間上較集中，數量上偏少，因此，筆者的分析帶有一定的局限性，還有待進一步的探討。我院2012年第三季度口服降糖藥的處方占68.94%，單獨使用胰島素類制劑的處方占24.07%，聯合口服降糖藥和胰島素類制劑的處方占6.99%。口服降糖藥用藥頻度排在前三位的是：雙胍類降糖藥二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、磺脲類降糖藥格列吡嗪分散片。胰島素類以優泌林（70/30）為主。為使廣大糖尿病患者能用上高效、安全、經濟的藥品，減少并發癥，提高患者生活質量做到個體化給藥是每一位藥學工作者和醫務人員的職責。

附表1 口服降糖藥的用藥頻次、用藥金額及排序

附表2 注射用胰島素制劑使用情況

附表3 口服降糖藥DDD、DUl、DDDs及排序

附表4 降糖藥二聯應用的處方情況

附表5 降糖藥三聯應用的處方情況