aVR導聯ST段抬高聯合室性早搏形態對左主干病變的診斷價值分析

河南省安陽市人民醫院（455000）魏新偉

冠狀動脈左主干病變及合并多支血管病變易導致大面積心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常，甚至心源性猝死等嚴重并發癥，心電圖在左主干病變的診斷中有著重要的地位。因此，通過心電圖的異常改變和變化及早期預測冠脈血管病變的位置和范圍對臨床診治及血運重建手術的安全性至關重要。但在冠狀動脈疾病診斷中，往往忽視了aVR導聯ST段抬高與冠狀動脈左主干病變之間的密切關系[1]。本文回顧性對比分析了40例左主干病變或左主干合并多支血管病變患者心電圖的改變特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2009年9月～2012年10月在我院住院且經冠狀動脈造影證實為左主干病變或合并多支血管病變的患者40例。入選標準：①心電圖有特征性和動態性變化，aVR導聯ST段幅度≥0.1mV；②冠狀動脈造影顯示左主干狹窄≥50%或合并多支病變（其一級分支狹窄≥75%）。排除標準：①心電圖出現影響ST段判斷者，如束支阻塞、室性自主心律、安裝心室起搏器等；②能導致心電圖ST段改變的其他疾病。根據靜息心電圖及心絞痛發作時的心電圖結果隨機分為兩組：其中A組（aVR導聯ST段抬高組）21例、B組（aVR導聯ST段抬高合并室性早搏組）19例；所有觀察患者中男26例、女14例；年齡32～85歲（61.00±7.6歲）。所有患者均有明顯的心絞痛發作史，合并高血壓者28例（A組15例、B組13例）、合并糖尿病者15例（A組9例、B組6例）、有過確切的心肌梗死病史者14例（A組5例、B組9例）。

1.2 方法

1.2.1 心電圖分析 采用美國GEMAC-5000同步12導聯心電圖機記錄所有患者入院心電圖（走紙速度25mm/s，電壓10mm/mV），以QRS波群起點作為ST段測量基點，J點后60ms作為ST段測量點進行測量。

1.2.2 診斷標準 連續測量6個ST段，取其平均值作為測量數據，aVR導聯ST段幅度≥0.1mV被定義為aVR導聯ST段抬高。

1.2.3 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影（CAG）采用Judkins法，由2名以上的介入手術醫生以通用的直徑法來評估左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）狹窄程度，行多體位及角度照射，包括正側位；至少2個正交投射體位造影發現左主干病變或左主干合并多支血管病變。

1.2.4 觀察項目 患者靜態的常規12導聯心電圖及心絞痛發作時aVR導聯ST段抬高及室性早搏的形態特征（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯主波向上，aVL、V1導聯主波向下）。

1.3 統計學處理 計數資料以率表示，A組（aVR導聯ST段抬高組）、B組（aVR導聯ST段抬高合并室性早搏組）之間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義，所有數據使用SPSS16.0軟件進行處理。

2 結果

兩組患者均符合aVR導聯ST段抬高發生率的比較：A組和B組的發生病例數分別為14例和15例，符合aVR導聯ST段抬高的發生率分別為67%和79%，A組（aVR導聯ST段抬高組）、B組（aVR導聯ST段抬高合并室性早搏組）對比分析，經選擇性冠狀動脈造影證實：A組的陽性預測符合率明顯低于B組，兩組相比有明顯的統計學差異（P＜0.05），見附表。

附表 兩組患者陽性診斷符合率

3 討論

左主干病變及左主干合并多支血管病變是冠狀動脈疾病的嚴重類型，因其高危性而備受矚目，易引發多種嚴重并發癥，甚至危及病人生命。但若能及早發現，盡早給予相應的藥物治療結合內科介入治療或外科搭橋手術可明顯提高患者生存率、改善生活質量及預后[2]。近年來，體表心電圖已不僅局限于確定心肌梗死的部位，與冠脈造影相結合則有助于判斷缺血和梗死的相關動脈[3]。介入治療前擁有患者詳細的心電圖資料（靜息心電圖及心絞痛發作時的心電圖），對預測左主干病變及合并多支血管病變有一定的臨床價值。及時準確的預測對防止介入手術操作中的危險意義重大。從心電向量的角度分析，典型左主干病變的患者胸痛發作時aVR導聯抬高已得到大家認可[4]。aVR導聯是易被忽視的導聯，主要反映了室間隔基底部的心電向量，其相應的供血血管為左前降支的第一間隔支。當左主干存在病變時，室間隔基底部發生缺血，導致出現抬高[5][6]。Yamaji H提出，STaVR＞STV1是左主干病變的重要預測因子，敏感性81%，特異性80%，其抬高的程度與臨床預后有顯著的相關性[7]。由于心臟電生理的飛速發展，三維磁導航技術的廣泛應用使心臟血管的定位愈發準確。通過解剖標測及起搏標測相結合，同時與心電圖導聯的心電變化相對應（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯定位上下，aVL、V1導聯定位左右），當胸痛并發室性早搏時可進行初步的定位。在臨床介入手術操作中有經驗的操作者可根據術中偶爾并發的室性早搏的形態及時盡早地判斷左主干病變。

心電圖因其方便、快捷在臨床中廣泛應用。本研究證實aVR導聯ST段抬高聯合室性早搏形態對左主干病變的陽性具有預測價值。

此外，結合其他臨床檢查手段，如心電圖運動試驗、24小時動態心電圖胸痛發作時并發室性早搏的形態、冠脈CT的影像學檢查對綜合判斷左主干病變亦有一定的幫助。由于本試驗包含的病例數較少，且為回顧性分析，因此需要更多病例數的前瞻性研究進一步證實。