原發性肺滑膜肉瘤2例并文獻復習

首都醫科大學附屬北京胸科醫院（101149）周世杰 劉志東 李云松 蔡毅然

肺原發性滑膜肉瘤（Primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS）是一種罕見的肺部惡性腫瘤，占肺原發性惡性腫瘤的0.5%[1]。肺和胸膜的滑膜肉瘤于1995年才獲得確認[2]。1996年至今國內報道外科治療27例[3][4][5][6]。現結合經我院診治的2例，就本病的臨床特征、診斷、治療和預后進行探討。

1 病例資料

病例1：患者男性，28歲。咳嗽伴胸痛1月于2009-5-1入院。影像學表現：CT：右肺上葉腫物，大小約5×6×6cm。查體無明顯異常。于2009-5-25行右肺上葉切除術。術后病理：梭形細胞惡性腫瘤。IHC：CD99（+），BCL-2（+），Syn（+），Actin（-），EMA（+），VIM（+），CK7（-），Desmin（-），CgA（-），CK19（-），MC（-），CR（-），S-100（-）。結合免疫組化診斷為滑膜肉瘤。2010-12-3因咳嗽、胸痛伴呼吸困難1月再次入院。CT：縱隔旁腫物，侵及縱隔大血管、心包，右心房及右前胸壁受侵可能，右側余肺受壓膨脹不全。于2010-12-21手術探查，術中可見腫瘤占據右側胸腔，呈魚肉狀，質脆易出血。侵及奇靜脈、心包、右肺動脈主干、上肺靜脈殘端及下肺靜脈根部。行心包內右側胸膜余肺切除，心包部分切除。病理：滑膜肉瘤，侵及心包、右肺動脈、奇靜脈。支氣管斷端外膜見肉瘤侵犯。術后恢復順利，行縱隔及右側胸腔放療50Gy。2011-6-3右側胸膜復發。2011-6-29腹腔積液，腹膜轉移。術后9個月死于胸膜、腹膜轉移。

病例2：患者男性，33歲。咳嗽伴胸悶3月，咯血1月于2013-3-18入院。患者既往健康。查體：左肺呼吸音清，右肺中上野呼吸音減低，未聞及干、濕啰音，心臟、腹部、四肢檢查未見異常。支氣管鏡檢查顯示：右肺上葉支氣管外壓性狹窄，周圍黏膜充血、水腫、增厚。影像學表現：CT：右肺上葉腫物，大小約13×12×10cm。密度不均，增強后不均勻強化，與心包關系密切（見附圖1和2）。PET-CT：右肺上葉腫物，SUV1.3～8.7。支氣管鏡毛刷及活檢標本檢查，未找到癌細胞。CT引導下經皮行右上肺穿刺，病理：梭形細胞惡性腫瘤（見附圖3）。IHC：CD99（-），BCL-2（+），VIM（+），EMA（+），TTE（-），CK7（-），CK19（-），CD49（-），CD56（-）。考慮滑膜肉瘤。行右肺中上葉切除，心包部分切除修補術。術中所見：右肺上葉腫瘤，侵及中葉內側段，侵及心包。病理：大體：右肺上葉腫瘤，侵及中葉，占據整個肺葉，大小約12.0×7.5×5.0cm，切面灰黃色，破碎，呈魚肉狀。梭形細胞腫瘤。2R（-），3A（-），4R（-），7（-），10（-），11（-）。免疫組化：IHC：CD99（-），BCL-2（+），VIM（+），EMA（+），TTE（-），CK7（-），CK19（-），CD49（-），CD56（-）。診斷：滑膜肉瘤。術后恢復順利，隨訪中。

2 討論

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）又稱惡性滑膜瘤，占所有原發性軟組織惡性腫瘤的5%～10%[7]。發病部位以四肢的大關節為多，也可以發生在沒有滑膜組織的部位，如頭、頸、胸壁、胸膜、肺、心臟、縱隔、腹壁、腎臟等。關于滑膜肉瘤的組織起源有多種觀點，目前多數學者認為，滑膜肉瘤既不起源于滑膜，也不向滑膜分化，而是起源于原始間葉細胞，可向上皮和間葉組織雙相分化，故滑膜肉瘤可發生于無滑膜的全身各部位，如肺。

滑膜肉瘤好發于青壯年，高發年齡15～30歲；60歲以上患者多發于不常見部位，且多呈現低分化型。男性多于女性，約為1.2∶1[8]。本組病例29例，男20例，女9例，約為2.2∶1。年齡19～67歲，平均37歲。肺滑膜肉瘤主要臨床表現為胸痛、咯血、氣短和咳嗽。本組29例中僅1例無臨床癥狀。咳嗽25例，胸痛14例，咯血或痰中帶血11例，呼吸困難6例。

影像學表現：CT表現為境界清晰、不均勻強化的腫塊。平掃時顯示腫塊密度不均，內含液化區域，代表壞死或出血。常伴同側胸水，可表現為急性或復發性血胸。文獻中僅1例有膈及縱隔淋巴結的增大[9]，我院治療的2例患者均無淋巴結腫大，清掃淋巴結術后病理均無轉移。起自胸壁的滑膜肉瘤除顯示境界清楚、不均強化的腫塊外，并可有鄰近的骨皮質破壞、腫瘤鈣化及腫瘤浸潤胸壁肌肉等[10]。本例原發灶表現為不均勻強化，與文獻報道一致。MRI T2WI上PPSS顯示“三重信號征”（“triple sign”）[11]，其內白、黑和灰色分別代表腫瘤、出血和壞死，在顯示腫瘤內部成分不均質性上較CT明顯。影像學上PPSS必須與多種胸膜-肺腫瘤鑒別，包括肺癌、胸膜-肺轉移瘤、胸膜局限性纖維性腫瘤、惡性間皮瘤以及其他罕見的原發性肺肉瘤（如惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮細胞瘤、惡性神經鞘瘤及肉瘤樣癌等）。

附圖1 病例2患者胸部CT

附圖2 病例2患者胸部CT

附圖3 病例2患者腫瘤組織病理HE×100

病理特點：文獻報道[12]，腫塊多較大，平均7.5cm，肉眼觀呈灰白色、灰褐色，邊界清楚，大部分有包膜或假包膜，常見局灶性出血、壞死、囊變。本組病例腫塊1.3～27cm，平均7.65cm。鏡下見密集的腫瘤細胞交織成束，由梭形細胞和/或上皮細胞構成，部分呈血管外皮瘤樣結構，黏液樣變，部分細胞異型明顯，核分裂可見。根據腫瘤的組織學分型主要將其分為單相上皮型、單相梭形細胞型、雙相型和低分化型四型[1]。

免疫組化中，應用上皮性和間葉性標記物的聯合表達，對典型滑膜肉瘤的診斷有幫助。滑膜肉瘤可同時表達細胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）或波形蛋白（vimentin，Vim），見附表[13]。本組2例BCL-2、VIM（+）均陽性，1例EMA陽性，但CK系列陰性。

滑膜肉瘤細胞遺傳學特點是存在18號染色體和X染色體的基因轉位t（X；18）（p11.2；q11.2），即18號染色體上的SYT基因和X染色體上的SSX家族某個成員基因（SSX1、SSX2）發生融合。該染色體移位發生于＞90%的滑膜肉瘤患者中，而在其他軟組織腫瘤中極少發現。近年來的研究顯示，90%以上的滑膜肉瘤存在SYT-SSX融合基因，對于滑膜肉瘤診斷具有特異性[12]。目前，利用細胞遺傳學檢測t（X；18）和熒光原位雜交（FISH）或RT-PCR檢測SYT-SSX融合基因及其表達產物，成為診斷滑膜肉瘤的金標準。

滑膜肉瘤的組織發生至今尚有爭議，多數學者認為滑膜肉瘤起源于間充質干細胞，具有向上皮和（或）間葉分化的能力。免疫組織化學染色和超微結構研究均發現部分滑膜肉瘤具有上皮結構的特征，但影響滑膜肉瘤上皮分化的機制不清，部分學者通過研究推測，SYT-SSX1可能在滑膜肉瘤上皮分化過程中起著重要作用[14]。

文獻報道[15]，肺滑膜肉瘤的5年生存率約為50%，本組第1例患者，第一次手術后7個月復發，第二次手術后9個月死亡，生存期16個月。目前，尚未有標準的肺滑膜肉瘤治療方案。根據國內外文獻報道，應積極采取手術治療肺滑膜肉瘤，最大范圍切除腫瘤，而且根據患者術后恢復和復查的情況輔以相應的化療和放療，有望提高肺滑膜肉瘤患者的生存率[3]。

附表 滑膜肉瘤和其他原發性肺部腫瘤的免疫組化比較

原發性肺滑膜肉瘤預后差，總的5年生存率為50%。影響預后的因素包括腫瘤大小（＞5cm）、男性、大齡（＞20歲）、腫瘤廣泛壞死、晚期、大量有絲分裂征象（核分裂率＞10/10個高倍鏡下）、累及神經血管及SYT-SSX1染色體移位等[13]，最主要因素是腫瘤完全切除和腫瘤的細胞核有絲分裂率。

肺原發性滑膜肉瘤為罕見病，癥狀無特異性且組織結構復雜，易誤診為其他軟組織肉瘤或炎癥。加強多中心協助，對于明確其病因、發病率、提高其診斷水平，制定標準治療方案等方面有所幫助。