分娩鎮痛對產程和母嬰影響的臨床觀察

天津港口醫院（300456）竇保鳳

分娩是一個復雜的生理過程，而分娩時的疼痛是婦女一生中要忍耐的最嚴重的疼痛之一[1]。而持續性加劇的疼痛會使產婦產生恐懼、焦慮和痛苦，同時產生一系列神經-內分泌反應，導致宮縮和產程異常，進而使產婦酸堿平衡失常和胎兒窘迫。理想的分娩鎮痛要求產婦進入產程后接受鎮痛而不影響產婦的活動，無或很少有并發癥，必要時可滿足剖宮產手術的需求。我院自2002年開展分娩鎮痛以來，收到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～12月我院300例產婦，年齡20～34歲，單胎頭位，無妊娠合并癥及并發癥，妊娠37～42周，無明顯陰道試產禁忌癥，可行陰道分娩，ASA（美國麻醉醫師協會ASA分級法）I～II級（I級，無全身疾病的人；II級，有輕度全身疾患的病人）初產婦，其中自愿要求施行分娩鎮痛的150例為觀察組，另150例未使用任何鎮痛藥物的為對照組，兩組年齡、身高、孕周、新生兒體重差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 鎮痛方法 分娩鎮痛前與產婦本人談話并簽署知情同意書，建立靜脈通道，當產婦出現規律宮縮痛，宮口開大2～3cm時取L2～3或L3～4間隙硬膜外腔穿刺，頭端置管3～4cm，注入1%利多卡因5mL實驗劑量，觀察5min無蛛網膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，首次給予0.125%羅哌卡因+舒芬太尼（0.5μg/mL）10mL作為負荷量，麻醉感覺平面控制在T10以下。如果產婦感覺到宮縮痛（視覺模擬評分VAS＞3分）接PCEA泵，持續劑量5mL/h，追加劑量3mL，鎖定時間15min，產婦鎮痛不完全時，由產婦按自控鍵給藥，直至鎮痛效果滿意。宮口開全10cm后停止硬膜外腔給藥，胎兒娩出后開啟鎮痛泵，全部產婦全程常規鼻導管吸氧，監測血壓、脈搏、血氧飽和度，持續監測胎心和子宮收縮強度。對照組產婦產程中未實施任何鎮痛措施。

1.3 觀察指標 ①采用產婦自測疼痛VRS（Verbal Rating Scale）評分法[2]：0級：無痛；Ⅰ級：輕度疼痛，可忍受，睡眠不受干擾；Ⅱ級：中度疼痛，睡眠不安，呻吟；Ⅲ級：重度疼痛，吵鬧不安。②第一、第二、第三產程時間情況。③分娩方式、催產素使用情況。④對胎兒、新生兒及產后出血、產后尿潴留的影響。⑤運動神經阻滯評分，采用Bromage評分：0分，雙下肢活動自如；1分，雙下肢活動自如，但有麻木感；2分，僅能屈膝和雙腳；3分，只能活動雙腳；4分，雙下肢不能活動。⑥副作用觀察：皮膚瘙癢，低血壓，惡心嘔吐。

1.4 統計學處理 計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 鎮痛效果 兩組產婦在鎮痛前均感到Ⅱ級或Ⅲ級疼痛，分娩鎮痛后兩組疼痛分級各級間比較差異有顯著性（P＜0.05），見附表1。

2.2 分娩鎮痛對各產程的影響 觀察組第一產程時間明顯短于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。第二產程、第三產程時間與對照組比較差異無顯著性（P＞0.05），見附表2。

2.3 分娩鎮痛對分娩方式、縮宮素使用的影響 觀察組自然分娩率增高，剖宮產率低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。縮宮素使用顯著高于對照組（P＜0.05），陰道助產率與對照組無顯著性差異（P＞0.05），見附表3。

2.4 對胎兒、新生兒及產后出血、產后尿潴留的影響 觀察組與對照組比較胎兒宮內窘迫、新生兒窒息和產后出血及產后尿潴留的發生率無顯著性差異（P＞0.05），見附表4。

2.5 運動功能評價及不良反應觀察 分娩鎮痛組產婦除有3例自覺下肢皮膚有輕微麻木感（評分1分）外，其余產婦雙下肢均活動自如（評分0分）。使用分娩鎮痛產婦瘙癢出現較多（48例），惡心嘔吐、低血壓未觀察到。

3 討論

3.1 分娩鎮痛效果 分娩時第一產程的疼痛主要來自子宮規律性收縮和宮頸、子宮下段的擴張，疼痛通過T10～T12節段傳入脊髓。第二產程主要來自陰道、會陰的膨脹牽拉，其疼痛由外周神經傳至S1～S2背根。有效地分娩鎮痛可使產婦疼痛消失而得到充分休息，使產程進展順利，降低手術產率。理想的分娩鎮痛應具有如下特征：①對母嬰影響小。②易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需要。③避免運動神經阻滯，不影響宮縮和產婦運動。④產婦清醒，可主動參與生產過程。⑤必要時可滿足手術的需求[3]。羅哌卡因是一種新型、長效酰胺類局麻藥，對心臟和中樞神經系統具有起效快、作用時間長、麻醉效果確切、心臟毒性小，且具有在低濃度時感覺和運動阻滯分離的藥學特性[4]。舒芬太尼是芬太尼家族的衍生物，屬于高選擇性μ受體激動劑，具有鎮痛作用強，安全范圍大的特點[5]。低濃度（0.125%）羅哌卡因+舒芬太尼（0.5μg/mL）椎管內給藥，既能發揮協同作用，又能降低各自的藥量，減少不良反應的發生。本研究采用低濃度羅哌卡因+舒芬太尼PCEA泵用于分娩鎮痛，取得了較好的效果，與對照組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

3.2 分娩鎮痛對產程和分娩結局的影響有文獻認為分娩鎮痛對第一產程無明顯影響[6]；也有報道由于鎮痛避免了疼痛干擾，無宮縮減弱現象，腹肌張力和雙下肢肌張力無明顯改變，宮縮時用力集中，使第一產程時間縮短[7]。還有報道分娩鎮痛可引起第二產程延長，增加陰道助產率[8]。而本研究顯示，分娩鎮痛可使宮頸容受性提高，陰道壁、盆底肌肉等放松，降低胎先露下降阻力，因而宮頸擴張加速，活躍期縮短。同時消除產婦的緊張情緒，減少兒茶酚胺的釋放，且羅哌卡因低濃度時感覺和運動阻滯分離的獨特的藥學特性，使患者可離床活動，有利于胎頭下降和宮口擴張，加快產程進度，增加了自然分娩率。研究中還觀察到，分娩鎮痛對子宮收縮有輕度抑制，需要通過適當靜滴縮宮素加強宮縮，縮宮素使用較對照組明顯增多。在宮口近開全時停止給藥，減輕鎮痛藥對腹肌、膈肌、肛提肌的抑制作用，有助于產婦保持摒氣反射，正確用力，從而不延長第二、第三產程時間，也不增加陰道助產率。分娩鎮痛后使宮頸、陰道壁張力減弱，產道損傷程度減輕，產后出血量不增加。

3.3 分娩鎮痛對母兒影響 低濃度羅哌卡因與舒芬太尼配伍行硬膜外分娩鎮痛，血藥濃度極低，且舒芬太尼產生呼吸抑制作用較弱、持續時間短，不會造成胎兒體內蓄積，不改變胎盤血流量，不會造成胎兒窘迫及新生兒呼吸抑制，且減少產后抑郁癥的發病率[9]。同時分娩鎮痛能降低產婦血漿D-二聚體水平，有利于預防靜脈血栓形成，但對產后出血量無影響[10]。

附表1 分娩鎮痛效果比較[例（%）]

附表2 兩組產程時間情況（±s）

附表2 兩組產程時間情況（±s）

組別 例數 第一產程 第二產程 第三產程觀察組 150 315.60±181.20 52.65±26.41 8.00±5.21對照組 150 472.43±197.60 48.23±25.81 9.83±0.53

附表3 分娩鎮痛對分娩方式、縮宮素使用影響[例（%）]

附表4 分娩鎮痛胎兒、新生兒及產后出血、產后尿潴留影響[例（%）]

總之，分娩鎮痛應用于臨床，可以滿足產程中鎮痛需要，且對母兒非常安全，有利于產科質量的提高，值得推廣應用。