靶控輸注咪達唑侖和丙泊酚對腰-硬聯合阻滯麻醉的鎮靜及術后遺忘作用的觀察

張云英

靶控輸注咪達唑侖和丙泊酚對腰-硬聯合阻滯麻醉的鎮靜及術后遺忘作用的觀察

張云英

目的觀察靶控輸注咪達唑侖和丙泊酚對腰-硬聯合阻滯麻醉的鎮靜及術后遺忘作用的差異。方法將擬行腰-硬聯合阻滯麻醉的婦科患者100例隨機分為兩組：咪達唑侖組(M組：靶控輸注咪達唑侖)和丙泊酚組(P組：靶控輸注丙泊酚)，每組50例，記錄兩組患者各時點的BP、R、HR、SPO2的變化、鎮靜程度、術后24 h遺忘效果。結果兩組患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手術結束時BP、HR、RR、SPO2差異無統計學意義。SpO2術中均介于95%～100%。兩組患者BIS值在70～75期間時Ramsay鎮靜評分均是2～4分，差異無統計學意義。A組完全遺忘率為80%；B組完全遺忘率為68%。兩組遺忘率差異無統計學意義。結論咪達唑侖與丙泊酚靶控輸注鎮靜時均具有順行性遺忘作用。在相同的鎮靜水平咪達唑侖和丙泊酚具有相似的順行性遺忘作用。

靶控輸注；鎮靜；遺忘作用；咪達唑侖；丙泊酚

腰-硬聯合阻滯(CSEA)因其起效快、效果確切，麻醉時間不受限制，局麻藥用藥量小，毒性反應發生率低，并且術后可以進行硬膜外鎮痛[1]被廣泛應用于臨床。因患者處于清醒狀態，手術室陌生的環境，麻醉操作及手術過程中的被動體位，及麻醉后下半身的不適感覺，甚至有時醫務人員的動作言語都會無形中增加患者身體和精神的壓力。因此給予一定的鎮靜,使患者對此過程產生遺忘就達成了患者和醫務人員的共識。本研究旨在觀察咪達唑侖和丙泊酚用于CSEA的鎮靜及遺忘作用的效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇腰硬聯合阻滯麻醉下婦科開腹手術100例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡35～55歲，體重50～75 kg，身高155～170 cm，手術時間60～120 min，隨機分為兩組，咪達唑侖組(M組)和丙泊酚組(P組)，每組50例。排除標準：術前有嚴重心、肺、腦疾病，肝、腎功能異常，神經精神系統疾病，記憶力障礙，長期服用鎮靜催眠藥史，術中循環異常、阻滯失敗和手術時間過短或過長。且兩組患者的年齡、體重、身高等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者常規禁食12 h、禁飲8 h，并于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液，常規連續監測ECG、血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。兩組均連接BIS監測儀，進行麻醉深度監測。患者靜臥10 min記錄各指標作為基礎值。兩組均常規行腰硬聯合阻滯麻醉，L2-3穿刺，蛛網膜下腔用藥為0.5%布比卡因2～2.7 ml，硬膜外腔用藥為2%利多卡因。兩組患者麻醉平面不超過T6并常規術后24 h硬膜外鎮痛。皮膚消毒時兩組患者連接面罩吸氧3 L/min至術終，并連接靶控輸注系統，以血漿藥物濃度為靶控輸注目標，M組咪達唑侖起始60 ng/ml，每5 min提高30ng/ml直到BIS值為70～75；P組靶控輸注丙泊酚起始0.6 μg/ml，每5 min提高0.2 μg/ml直到BIS值為70～75。患者BIS值為70～75后手術開始。兩組維持此濃度至術畢縫合腹膜后(手術結束前15 min)停藥。術后24 h隨訪，詢問患者對手術過程情況的記憶和術后遺忘情況。

1.3觀察指標 ①兩組均監測并記錄鎮靜評分。②記錄各時點呼吸循環值：入室10 min、 靶控輸注到BIS75以下時、停藥15 min后。③術后24 h隨訪，詢問患者對手術情況的記憶和術后遺忘情況。

1.4評估標準 Ramsay鎮靜分級標準：1分：焦慮不安；2分：合作，定向良好，安靜；3分：困倦嗜睡，對指令仍有反應；4分：熟睡，彈扣眉間刺激時反應仍活躍；5分：熟睡，彈扣眉間刺激時反應遲鈍；6分：熟睡，彈扣眉間刺激時已無反應。遺忘評估標準：對術中過程能正確回憶為無遺忘；經提示能部分回憶為不全遺忘；經提示也不能回憶為完全遺忘。

2 結果

兩組患者手術過程中均麻醉平穩，術終均能喚醒。

2.1兩組患者年齡、身高、體重、手術時間等差異無統計意義。

2.2兩組患者入室時Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義。

2.3兩組患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手術結束時MAP、HR、SpO2差異無統計學意義。

2.4兩組患者BIS值在70-75期間時Ramsay鎮靜評分均是2～4分，兩組患者的Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(表1)。

2.5術后24 h～48 h進行術后隨訪并作遺忘評分，M 組記憶清楚為0例，不全遺忘5例，完全遺忘為45例；P組記憶清楚0例，不全遺9例，完全遺忘為41例。兩組差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表1 兩組患者Ramsay鎮靜評分(例，%)

注：與M組相比，*P<0.05

3 討論

多數患者對麻醉和手術存在種種顧慮、焦慮或恐懼感，而且手術期間患者若術中知曉，可能對術后造成精神損害，甚至導致噩夢、焦慮、易激怒、瀕死感和難于交流等創傷應激綜合征。消除患者在麻醉和手術中的不良記憶是現代麻醉的主要任務[2]，也是現代麻醉領域中的一個重要課題。

椎管內麻醉的阻滯范圍和深度受多種因素影響，常不能完全阻斷內臟神經對手術牽拉刺激的傳導，為了消除或減輕這些不良反應，臨床上常輔助鎮靜藥來完善麻醉[3]，以消除壓力，抑制應激反應，提高患者對麻醉、手術及周圍陌生環境等不良刺激的耐受性。在婦科手術方面，患者多為35～50歲這一年齡段，其心理呈現焦慮、敏感等特征較其他人群相對明顯，對疾病本身(如子宮切除)預后的擔心也會加重圍術期的情緒不穩定，所以對這類患者采取術中鎮靜尤為重要[3]。鎮靜是由于人的心理作用或者是作用人的中樞神經系統的藥物對人體的精神活動的一種抑制作用，它的主要目的使人能夠充分的鎮靜、產生遺忘和抗焦慮作用[4]。遺忘分為逆行行遺忘和順行性遺忘，順行性遺忘即表現為在藥物產生作用期間，對服藥前記憶不受影響，對服藥后記憶明顯影響。咪達唑侖和丙泊酚均具有順行性遺忘作用并且在臨床麻醉中已廣泛應用。現有的研究也取得了良好的結果:丙泊酚或咪達唑侖用于椎管內麻醉術中鎮靜及術后遺忘可以達到滿意的效果[3，6，7]。

咪達唑侖具有苯二氮卓類藥所共有的抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥和順行性遺忘作用。咪達唑侖本身無鎮痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮痛作用，它對呼吸和循環的影響小，對靜脈無刺激，不良反應少，安全性高。丙泊酚是一種起效快的短效麻醉藥物，注藥2～6 min可維持麻醉所需濃度2～5 μg/ml，8 min后降至1.5 μg/kg即可清醒。靜脈注入后患者迅速入睡，無肌肉不自主運動、咳嗽及呃逆等副作用。間斷給藥或連續靜脈注射未見蓄積現象，也無毒性反應。停藥后可在短期內蘇醒，而且蘇醒完全，沒有興奮現象。麻醉后惡心及嘔吐率低。麻醉后腦電圖變化與其他靜脈麻醉藥相似，且有抗驚厥作用[5]。因而我們選用了此兩種藥物并采用靶控輸注這種給藥模式用于術中鎮靜及產生術后遺忘并取得了滿意的效果。

腦電雙頻指數(BIS)是公認的評價鎮靜程度的腦部監測指標。BIS值70～90為鎮靜狀態。我們以BIS值70～75為靶控輸注目標，使兩組患者鎮靜評分達到2～4分，對呼吸、循環影響小，術后遺忘率滿意。本研究結果同周冠同等[6]：丙泊酚與咪達唑侖同樣具有順行性遺忘效應，在相同的鎮靜水平咪達唑侖和丙泊酚具有相似的順行性遺忘作用。

[1] 吳新民.麻醉性高級教程.第1版.人民軍醫出版社，2010,4(7)：440.

[2] 莊心良，曾因明， 陳伯鑾. 現代麻醉學.人民衛生出版社,2004，7(33):829.

[3] 柏滿云.布托啡諾復合咪達唑侖在椎管內麻醉下腹盆部手術中的應用. 中外健康文摘,2012，3(12)：239-240.

[4] 田金美.丙泊酚輔助老年人硬膜外麻醉鎮靜的臨床評價. 中國現代醫生，2011，2(4)：69-70.

[5] 盛卓人，王俊科.實用臨床麻醉學.第4版.科學出版社,2009,2(10)：128.

[6] 周冠同，黃梅英,等.咪達唑侖和丙泊酚靶控輸注用于清醒鎮靜患者遺忘作用的比較分析. 中國實用醫刊,2012，1(2)：44-45.

[7] 蔡星三.咪達唑侖復合舒芬太尼用于腰硬聯合麻醉鎮靜的效果觀察.中國實用醫藥，2011，4(10)：162-163.

[8] 屠秀菊，楊建兵，熊衛民. 舒芬太尼在婦科手術中鎮靜的臨床觀察.中國醫師雜志，2012，5(5)：709-710.

110014 遼寧省沈陽市婦嬰醫院麻醉科

表2兩組患者用藥后24 h遺忘率(例，%)

組別例數完全遺忘不全遺忘無遺忘總遺忘M組5045(90%)5(10%)0(0)50(100)P組5041(82%)9(18%)0(0)50(100)

與M組相比，*P<0.05