肝豆狀核變性24 例臨床分析

馬普紅

肝豆狀核變性24例臨床分析

馬普紅

目的分析肝豆狀核變性患者的臨床特點，提高對本病的認識，為早期診斷該病提供依據。方法回顧性分析了我院24例肝豆狀核變性患者的臨床資料及診治過程。結果24例患者中K-F環檢查陽性21例(87.5%)；血清銅藍蛋白均降低(100%)，24 h尿銅測定19例升高(79.2%)，血清銅18例下降(75%)，頭部CT/MRI檢查，基底節病變10例，雙側丘腦、腦干異常信號3例，8例腦萎縮，5例未見異常，經治療12例患者出現不同程度的好轉，10例患者病情無明顯變化，1例患者病情較前加重，1例患者治療期間因肝臟衰竭死亡。結論肝豆狀核多青少年發病，臨床表現復雜多樣，誤診率較高，應提高對本病認識，早期診治該病。

肝豆狀核變性;臨床檢查;臨床分析

1 臨床資料

1.1一般資料 收集我院2000年1月至2012年7月肝豆狀核變性患者24例，男18例，女6例，發病年齡5～48歲，平均(16.32±10.28)歲。

1.2診斷標準 ①具有肝損害的臨床表現或震顫、肌張力增高、智力減退等神經系統癥狀。②裂隙燈下查角膜K-F環陽性。③血清銅藍蛋白降低。④陽性家族史、實驗室檢查如24 h尿銅排泄增多、血清銅減少等以及D-青霉胺治療有效。符合以上兩項診斷標準即可確診，本研究所選患者均符合上述診斷標準。

1.3輔助檢查 ①眼科檢查 所有患者都在裂隙燈下進行檢查。②實驗室檢查 所有患者入院后均抽血檢查血清銅、銅藍蛋白及常規生化等檢查，并查24 h尿銅測定。③影像學檢查 所有患者都行頭部CT或MRI檢查，并查腹部彩超。

2 結果

2.1臨床特點 ①一般情況：24例患者中以青少年多見，30歲以下患者21例，>30歲患者3例，年齡5～48歲。有家族史7例，其中有2例為兄弟。②首發癥狀：以神經系統為首發癥狀14例(不自主震顫11例，舞蹈樣動作3例，肌強直2例，智力減退5例，構音障礙2例)；消化系統癥狀6例(肝脾腫大5例，急慢性肝炎3例，腹水1例)，精神癥狀5例(認知障礙4例，智力減退2例，性格改變2例)。

2.2檢查結果 裂隙燈下K-F環檢查陽性21例(87.5%)；24例血清銅藍蛋白均降低(100%)，24 h尿銅測定19例升高(79.2%)，24例患者測血清銅，18例下降。9例患者肝功能受損，轉氨酶和膽紅素不同程度升高。24例做腹部彩超，20例有肝臟彌漫性損傷，9例肝硬化，13例腹水。24例行頭部CT/MRI檢查，基底節病變10例，雙側丘腦、腦干異常信號3例，8例腦萎縮，5例未見異常。患者的臨床檢查經統計詳見于表1。

表1 WD患者的主要臨床檢查結果(例，%)

2.3治療情況 24例患者確診后給予D-青霉胺[0.02 g/(kg·d)，視病情發展給予劑量的相應調整]和硫酸鋅(0.5～2.5 g/d)聯合治療，輔以口服維生素B6片(50 mg/d)，低銅飲食，少食動物內臟、堅果、豆類及巧克力等，避免使用銅制品。經服藥兩周后，12例患者出現不同程度的好轉，繼續出院后服藥，10例患者病情無明顯變化，1例患者病情較前加重，1例患者治療期間因肝臟衰竭死亡。

3 討論

肝豆狀核變性是一種銅代謝紊亂的常染色體隱性遺傳病，多發病于青少年，發病率約為(15～25)/100萬，東亞、南亞等國家的發病率較高[1]，WD是基因13q-21區發生基因突變引起的肝臟銅藍蛋白合成減少和功能異常，以及肝臟、膽道的轉運、排泄障礙。銅的代謝障礙促使其沉積于肝、大腦、角膜、腎臟等處，引起相應的臨床癥狀，由于其沉積的部位較多，所以其臨床表現復雜多樣，很容易引起漏診，誤診。因本病的早期治療效果較好，晚期治療療效很差，所以早期診斷治療本病顯得尤為關鍵，減少或避免出現不可逆的組織器官的損傷。本組24例患者5例被誤診為肝病，3例被誤診為帕金森氏病或帕金森綜合征，3例被誤診為精神分裂癥，1例被誤診為小舞蹈病。

肝豆狀核變性主要侵害神經系統及肝臟，因此很多學者把本病常分為肝型、腦型及肝腦混合型。以肝臟為首發癥狀的主要是肝硬化、肝功能異常、肝脾腫大、急慢性肝炎以及消化道出血等；以神經系統為首發癥狀的主要是震顫、舞蹈樣動作，智力低下或學習成績下降，肌強直，流涎等。本研究中以神經系統為首發癥狀14例，以消化系統為首發癥狀6例，肝腦混合型4例。因此，在臨床中以不明原因出現的神經系統癥狀、消化系統癥狀及其混合癥狀的青少年應首先排除本病，以避免誤診而耽誤病情。目前，對肝豆狀核變性的臨床檢查主要包括裂隙燈下查K-F環、頭顱影像學檢查、腹部超聲、實驗室檢查(血清銅、銅藍蛋白、24 h尿銅測定)以及常規、生化等相關檢查。K-F環陽性為本病最突出的非神經系統表現，最具有診斷意義，但也不能過分依賴K-F環，有文獻報道約有5%的本病患者未檢測出K-F環[2]，因此，未檢測出K-F環并不能排除本病，本組患者K-F環陽性率為87.5%，仍有12.5%的患者K-F環陰性。血清銅藍蛋白陽性率高于24 h尿銅及血清銅，血清銅藍蛋白，可以作為本病的一個早期診斷指標。本組患者血清銅藍蛋白全部降低，與相關文獻報道基本一致[3，4]，可能是樣本較少，但其陽性率之高可見一斑。尿銅對本病的診斷及治療中的檢測都有非常重要的作用。尿銅與血清銅的陽性率與病程的長短呈正比。本組患者尿銅的陽性率為79.2%，血清銅的陽性率為75%，將實驗室檢查的三項結合更有利于本病的診治。腹部彩超可以幫助了解肝臟及其受損情況，發現彌漫性肝損害、肝硬化、肝臟的大小及腹水情況，肝功能的檢查也可以了解肝臟受損情況，本組患者9例患者肝功能受損，轉氨酶和膽紅素不同程度升高。24例做腹部彩超，20例有肝臟彌漫性損傷，9例肝硬化，13例腹水。頭顱CT/MRI檢查主要是頭顱基底節區的低密度影或異常信號影。多為雙側基底節區豆狀核病變。本研究中基底節病變10例，雙側丘腦、腦干異常信號3例，8例腦萎縮，5例未見異常。雖然影像學檢查非為診斷本病的金指標，但對本病的輔助診斷有積極意義。家族史陽性對本病的診斷也非常重要，研究表明近親結婚增加本病的患病幾率，本組患者有家族史高達7例，其中有2例為兄弟。治療效果的好壞主要取決于是否早期及時治療，目前常規的治療手段是促進銅的排泄及減少銅的攝取，D-青霉胺是治療本病的首選藥物，但其不良反應也較大，維生素B6可以減少其不良反應。飲食調節對本病的治療也非常重要，主要減少食用含銅量低的食物，本文所治療的24例患者12例患者出現不同程度的好轉，10例患者病情無明顯變化，1例患者病情較前加重，1例患者治療期間因肝臟衰竭死亡。

總之，肝豆狀核變性的臨床表現復雜多樣，誤診率高。了解患者病史、起病方式、發病特點、家族史及相關檢查是診斷本病關鍵。本病早期治療效果較好，晚期診治基本無效。因此，早期診治，較少誤診對本病的治療有重要意義。但本病的總體治療效果較差，隨著基因技術的進步和分子生物學的發展，相信會找到治療本病的有效途徑，預后也會不斷改善。

[1] 梁秀齡,陳曦,李洵樺,等. 肝豆狀核變性臨床若干問題.中華神經科雜志,2005,38(1):157-186.

[2] Demirkiran M, Jankovic J, Lewis RA, et al. Neurologic presen-tation of Wilson disease without Kayser-Fleischer rings. Neurology,1996,46:1 040-1 0431.

[3] Ferenci P, Caca K, Loudisnos G, et al. Diagnosis and pheno-typic clssification of Wilson disease. Liver Int, 2003, 23:139-142.

[4] Huster D. Wilson disease. Best Pract Res Clin Gastroen-terol, 2010, 24:531-539.

453300 河南省封丘縣人民醫院

肝豆狀核變性又稱Wilson病(WD)，是一種銅代謝紊亂的常染色體隱性遺傳病，銅代謝障礙沉積到大腦豆狀核、肝臟等臟器，從而損害了的這些臟器的功能，出現相應的臨床表現，由于損傷臟器較多，故其臨床表現也復雜多樣，前期診斷尤為困難，誤診率較高。本研究對我院于2000年1月到2012年7月收治的24例WD患者的臨床資料及診治過程進行分析、總結，以提高對本病的認識，達到早期診斷本病的目的。