大骨瓣開顱減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床觀察

肖益群

大骨瓣開顱減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床觀察

肖益群

目的探討大骨瓣開顱減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法回顧性分析我院2011年4月至2012年4月收治的46例大骨瓣開顱減壓手術治療重癥顱腦損傷患者的臨床資料。結果本組患者存活32例，根據GOS分級可分為：術后恢復良好患者16例，輕、中度殘疾6例，重度殘疾6例，植物狀態4例，死亡 14例。 討論 對于重癥顱腦損傷的患者采取大骨瓣開顱減壓術進行治療，具有減壓徹底、止血完全、利于腦疝復位的優點，早期手術治療，并注重術中的手術技巧，可有效減少并發癥的發生，降低病死率，在臨床上值得推廣應用。

大骨瓣開顱減壓術； 重癥顱腦損傷； 手術治療

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者46例，男35例，女11例，年齡16～67歲，平均年齡34.6歲。致傷原因：車禍21例，墜落16例，打擊傷9例。CT檢查：無單純性硬膜外血腫，其中硬膜外血腫伴對側腦挫裂傷9例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷8例，顱內血腫伴腦挫裂傷21例，單純腦挫裂傷8例。患者入院時GCS評分：所有患者GCS評分均低于8分，其中3～5分18例；6～8分28例。雙側瞳孔擴大，對光反射消失12例；單側瞳孔擴大，對光反射消失34例。

1.2方法 所有患者均在全麻狀態下進行手術，實施大骨瓣開顱減壓術。去骨瓣12 cm×l5 cm，減壓骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，蝶骨嵴深部咬除，顯露蝶骨平臺，盡量擴大顳底部的去骨范圍，以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜后，放射狀剪開近中線側硬膜，暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。徹底清除血腫、壞死腦組織，用顳肌筋膜減張修補硬膜(腦膨出者除外)，對于腦壓仍高或發生腦膨出者，可行顳極額極切除并去大骨瓣，否則，只去顳骨部分，行顳肌下骨窗外減壓。術后給予抗感染、止血、脫水、營養神經藥物，病情允許的情況下早期予以高壓氧治療，并進行CT檢查，以排除遲發性顱內水腫。

1.3評價標準 根據格拉斯哥結果進行分級(GOS)：1級：死亡；2級：植物狀態(持續昏迷2個月以上或長期昏迷不醒)；3級：重度殘疾，需要他人照顧；4級：中度殘疾，生活能部分自理；5級：恢復良好，成人能工作、學習。

1.4統計學方法 采取統計學軟件SPSS 13.0對數據進行處理，用t檢驗。

2 結果

所有存活病例均得到隨訪，出院后3月～1年對患者進行隨訪。根據GOS分級對患者進行隨訪，其結果見表1。

表1 大骨瓣減壓治療情況

3 討論

顱腦損傷是一種嚴重而又復雜的創傷，一般認為GCS3-5分的特重型顱腦損傷的病死率超過60%，而GCS 3分的病死率接近100%[2]。手術治療的目的是清除顱內血腫和挫傷嚴重的壞死腦組織，以便降低顱內壓，阻斷或減輕不可逆的繼發性腦損傷。

而在傳統的手術方式中，采用的是局部骨窗，在手術中不能夠達到徹底止血和清除壞死腦組織，從而充分減壓的目的。但最為重要的是，因為傳統手術方式中，骨窗不夠大，會增加血腫清除急性減壓后腦組織缺血、再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓。因此容易造成骨窗邊緣的腦組織挫裂傷以及血液回流障礙，加重腦膨出，產生惡性循環。

大骨瓣減壓術在治療重癥顱腦損傷的過程中，也存在著優點與缺點。①優點：術野清楚，能夠充分清除顱內血腫及附近的腦挫裂傷的腦組織；可控制顱底出血的病灶，止血；充分進行減壓，可緩解顱內高壓，防止繼發性水腫及腦疝等病。改善重要的腦干等部位的供血循環，利于神經的恢復。同時，因骨窗的位置較低，可消除對側裂靜脈及大腦凸面靜脈壓迫，促進血液回流，改善側裂區血循環，減輕腦水腫。②缺點：由于老年人的臟腑器官功能減退，手術創傷面積較大，使患者的預后緩慢。并且在術后會產生許多的后遺癥，例如：早期手術會產生遲發型顱血腫；腦萎縮、軟化、積液、腦積水等并發癥。

大骨瓣開顱減壓術的適應證：①血腫清除之后，且腦組織搏動差。②血腫清除之后，顱內高壓緩解不滿且無其他血腫殘留物。③廣泛腦皮層血管栓塞者。④術前雙側瞳孔擴大，伴有對光反射消失，去大腦強直者。⑤顱內壓進行性增高難以遏制或已有腦疝征象者。⑥患者無嚴重的并發癥，生命體征穩定且不伴有臟腑器官功能減退。因為該手術創口大，時間長，不適用于生命體征不穩定的患者。年齡<15歲以及需要雙側同時減壓的患者、外傷性全大腦腫脹者不可采用此種手術方式。

在實施大骨瓣減壓術的同時，也應該注意手術時機。需要在患者腦干出現不可逆的損傷之前進行手術，減壓越早，術后恢復的效果就越好；腦中線移位>1.0 cm和(或)環池結構封閉者在住院1 h內行手術治療。對腦中線移位<1.0 cm和(或)環池結構基本正常，做好手術準備并在最短的時間手術[3]。

綜上所述，大骨瓣開顱減壓術治療重癥顱腦損傷在臨床上其效果較好，優于傳統的手術方式。取得了比較好的療效，不但能夠降低死亡率，同時也改善了患者的生活質量。但此種手術方法并不適用于所有的重癥顱腦損傷患者，因此要因人制宜。同時在手術的過程中，要嚴格的掌握手術的適應證，減少并發癥的發生。從整體療效上看，大骨瓣開顱減壓術治療重癥顱腦損傷值得在臨床上應用。

[1] 馬連柱.大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷臨床觀察.中國實用神經疾病雜志,2012,09(12):337-340.

[2] 吳立平，標準大骨瓣開顱及相關腦保護治療重型顱腦損傷臨床體會.現代醫學，2010,10(03)：49-50.

[3] 范洪庚，標準大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷臨床分析.河南外科學雜志，2010,16(02)：54-55.

450000 河南省鄭州市第二人民醫院神經外科

顱腦損傷是一種常見的嚴重且復雜的創傷，占全身部位損傷的20%左右[1]。重癥的顱腦損傷常合并有嚴重腦挫裂傷、腦水腫、顱內高壓等病，是致死、致殘的主要原因。而大骨瓣減壓術優于傳統的減壓術，我院于2011年4月份至2012年4月份收治46例重癥顱腦損傷患者，并行大骨瓣顱腦減壓術，現報告如下。