我國(guó)自身免疫性胰腺炎診治指南(草案 2012，上海)

《中華胰腺病雜志》編委會(huì)

·標(biāo)準(zhǔn)與討論·

我國(guó)自身免疫性胰腺炎診治指南(草案 2012，上海)

《中華胰腺病雜志》編委會(huì)

本指南(草案)由《中華胰腺病雜志》編委會(huì)依據(jù)我國(guó)自身免疫性胰腺炎的最近研究，并參考國(guó)際相關(guān)指南和研究進(jìn)展，由消化、內(nèi)鏡、影像、風(fēng)濕免疫、病理、檢驗(yàn)、內(nèi)分泌、外科等多學(xué)科專家集體討論形成。希望同道們參考并提出寶貴意見，以期提高我國(guó)自身免疫性胰腺炎的診治水平。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一種以梗阻性黃疸、腹部不適等為主要臨床表現(xiàn)的特殊類型的胰腺炎。其發(fā)病機(jī)制是由自身免疫所介導(dǎo)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴有胰腺纖維化及功能障礙為特征，并可累及膽管、涎腺、腎、肺等胰腺外器官。類固醇激素治療效果顯著。

一、流行病學(xué)

AIP是一種少見病，在全球呈散在分布。據(jù)日本的調(diào)查研究，其AIP年發(fā)病率為0.9/10萬(wàn)。我國(guó)尚無(wú)明確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但近年關(guān)于AIP報(bào)告逐漸增多，所報(bào)告的AIP病例數(shù)約占同期慢性胰腺炎的3.6%～9.7%。

二、分型

根據(jù)臨床和病理學(xué)表現(xiàn)，AIP分為兩個(gè)亞型。1型AIP的病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP)，為IgG4相關(guān)疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)在胰腺的局部表現(xiàn)，但尚不明確IgG4在AIP發(fā)病機(jī)制中處于中心地位或僅為一種表象。2型AIP的病理學(xué)表現(xiàn)為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎(idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP)，以胰管中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征性表現(xiàn)，患者血清IgG4及其他自身抗體陽(yáng)性率低，較少累及胰腺外組織。在亞洲2型AIP少見。

三、診斷

(一)臨床表現(xiàn)

AIP好發(fā)于中老年人，男性多于女性。梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，其他表現(xiàn)包括急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、腹痛或上腹不適、新發(fā)糖尿病等，也有部分患者無(wú)臨床癥狀、因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺增大而就診。

AIP患者可伴有胰腺外器官受累。1型AIP常伴發(fā)硬化性膽管炎，其他包括類干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎、腹膜后纖維化及間質(zhì)性腎炎等。2型AIP可合并炎癥性腸病。

(二)體征

患者常有皮膚、鞏膜黃染，部分有上腹部輕壓痛。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致患者消瘦，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥相關(guān)的體征。有胰腺外器官受累的患者可出現(xiàn)相應(yīng)體征，體格檢查應(yīng)予以重視。

(三)影像學(xué)檢查

腹部超聲：主要征象為胰腺?gòu)浡栽龃蠡蚓植磕[塊，呈低回聲，伴有散在斑點(diǎn)狀高回聲，胰腺周邊可伴有低回聲的“包膜樣邊緣”。腹部超聲可作為AIP的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。

CT或MRI：CT或MRI是最重要的影像學(xué)檢查手段。CT典型征象為胰腺?gòu)浡栽龃蟀橛械兔芏鹊陌舆吘墸省芭D腸樣”，胰腺實(shí)質(zhì)呈延遲強(qiáng)化；也可表現(xiàn)為胰腺局灶性腫塊，需與胰腺癌鑒別；胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和假性囊腫等少見。MRI征象為胰腺?gòu)浡栽龃蠡蚓衷钚阅[塊，伴有信號(hào)異常，一般T1W1信號(hào)略低，T2W1信號(hào)稍高；典型MRCP征象為較長(zhǎng)、多發(fā)的胰管狹窄，但MRCP對(duì)胰管成像的準(zhǔn)確性尚不及ERCP。

內(nèi)鏡超聲(EUS)：EUS主要征象為胰腺?gòu)浡栽龃蠡蚓植磕[塊，多呈低回聲伴內(nèi)部高回聲光點(diǎn)，邊緣呈波浪樣改變，膽管受累者呈管壁增厚、回聲減低，部分患者可見胰周淋巴結(jié)腫大。EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)細(xì)胞學(xué)檢查有助于AIP與胰腺癌的鑒別診斷，但FNA所得標(biāo)本量少，難以做出AIP的組織病理學(xué)診斷。Trucut針穿刺更有助于組織病理學(xué)診斷。

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)：ERCP典型征象為胰管纖細(xì)和狹窄(>1/3全長(zhǎng))、狹窄胰管的近端(upstream)無(wú)顯著擴(kuò)張(<5 mm)、胰管可呈多處狹窄、狹窄段可見分支胰管等。部分患者可見膽管狹窄，或有硬化性膽管炎表現(xiàn)。

PET-CT：PET-CT征象為胰腺?gòu)浡詳z取增高，部分患者合并涎腺、下頜下腺、腎臟等胰腺外攝取增高病灶，有助于與胰腺癌鑒別。

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

血清IgG4水平是1型AIP較為特異的血清學(xué)標(biāo)志，以IgG4水平高于正常上限2倍作為診斷依據(jù)可提高準(zhǔn)確性。但7%～10%的胰腺癌患者亦可有IgG4升高。部分患者有高γ-球蛋白血癥、IgG升高、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高，也可有抗核抗體、類風(fēng)濕因子等自身免疫抗體陽(yáng)性。2型AIP血清IgG4水平一般不升高，自身免疫抗體多為陰性。

(五)病理學(xué)表現(xiàn)

1型和2型AIP均有胰腺導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和胰腺間質(zhì)炎性改變，很少有導(dǎo)管內(nèi)蛋白栓、結(jié)石、鈣化等一般的慢性胰腺炎病理學(xué)所見。

1型AIP典型病理所見為胰腺導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞明顯浸潤(rùn)，實(shí)質(zhì)呈席紋狀纖維化，閉塞性靜脈炎和大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞(>10個(gè)/高倍視野)。1型AIP合并的胰腺外受累臟器也可有類似的病理學(xué)所見。

2型AIP 典型病理所見為胰腺導(dǎo)管周圍有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并導(dǎo)致導(dǎo)管上皮損害(granulocyte epithelial lesion，GEL)，一般不伴有血管旁炎癥，IgG4陽(yáng)性細(xì)胞少見。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIP無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，需與胰腺癌、慢性胰腺炎鑒別，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胰腺外器官受累、病理學(xué)和激素治療效果做出診斷。

1．影像學(xué)：典型的CT、MRI、ERCP或EUS征象。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgG4水平升高。

3．胰腺外器官受累：肝門部或肝內(nèi)膽管狹窄、淚腺或涎腺受累、肺門淋巴結(jié)腫大、腹膜后纖維化等。

4．組織病理學(xué)：病理所見為(1)淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎(LPSP)，免疫組化顯示IgG4陽(yáng)性細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野；(2)胰腺導(dǎo)管周圍有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)并導(dǎo)致導(dǎo)管上皮損害(IDCP)。

5．激素療效：激素治療后胰腺和(或)胰腺外表現(xiàn)迅速消退或明顯改善。

下列任何一組均可診斷。

A組：胰腺組織病理學(xué)(1)或(2)。

B組：典型影像學(xué)征象+血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表現(xiàn)。

C組：非典型的影像學(xué)征象+血清IgG4水平升高和(或)其他臟器中出現(xiàn)IgG4陽(yáng)性細(xì)胞+除外胰腺腫瘤+激素療效顯著。

五、診斷流程

對(duì)AIP的診斷應(yīng)首先進(jìn)行影像學(xué)檢查。如患者有典型的影像學(xué)征象，且有實(shí)驗(yàn)室檢查或胰腺外受累證據(jù)，即可診斷為AIP，可行激素治療。如影像學(xué)不典型，需除外胰腺癌，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理學(xué)證據(jù)做出診斷。如行診斷性激素治療，必須除外胰腺癌，療程不長(zhǎng)于2周；復(fù)查影像學(xué)提示胰腺或胰腺外病變明顯好轉(zhuǎn)者支持AIP診斷。診斷流程如圖1所示。

六、治療原則

AIP的治療以口服激素為主。如激素療效不佳，首先需要考慮診斷是否正確，然后可換用或聯(lián)用免疫調(diào)節(jié)劑乃至利妥昔單抗。對(duì)胰腺內(nèi)、外分泌功能不全者應(yīng)給予相應(yīng)治療。

(一)口服激素治療

一般采取口服潑尼松30～40 mg/d，或按照0.6 mg·kg-1·d-1選擇劑量。起始劑量治療2～4周后，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)征象逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據(jù)臨床表現(xiàn)采用5 mg/d劑量維持或停藥。

(二)免疫調(diào)節(jié)劑和利妥昔單抗

硫唑嘌呤(AZA)、6-巰基嘌呤(6-MP)或霉酚酸酯(MMF)

圖1 AIP診斷流程

等免疫調(diào)節(jié)劑可用于激素治療無(wú)效的患者。初步研究表明，利妥昔單抗(RTX)對(duì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑抵抗的AIP患者效果良好。

(三)內(nèi)鏡介入治療

已經(jīng)確診的AIP患者無(wú)需常規(guī)進(jìn)行ERCP。診斷不明確或黃疸較重患者可考慮內(nèi)鏡介入治療。

(四)外科治療

AIP患者不建議手術(shù)治療，當(dāng)臨床難以排除惡性腫瘤時(shí)可考慮手術(shù)。

七、隨訪和預(yù)后

對(duì)AIP患者的隨訪應(yīng)關(guān)注其臨床癥狀和影像學(xué)變化，以及藥物不良反應(yīng)。目前認(rèn)為IgG4水平變化不能用于評(píng)價(jià)激素療效。長(zhǎng)期服用激素和聯(lián)用免疫調(diào)節(jié)劑者需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血糖和肝功能。

1型AIP復(fù)發(fā)率較高，約20%～40%的患者初次激素治療停藥后可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可給予激素或聯(lián)用、換用免疫調(diào)節(jié)劑和利妥昔單抗。2型AIP少有復(fù)發(fā)。部分AIP病程可呈自限性，病程反復(fù)者可形成結(jié)石。雖有進(jìn)展或合并胰腺癌的個(gè)案報(bào)道，但AIP與胰腺癌之間的相關(guān)性還不明確。建議對(duì)AIP患者隨訪。

參加本指南修訂的專家(按姓氏筆畫排序)

王興鵬(上海市第一人民醫(yī)院消化科)

鄧安梅(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科)

呂農(nóng)華(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)

任 旭(黑龍江省醫(yī)院消化內(nèi)科)

李兆申(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)

李 汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科)

楊愛明(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)

趙東寶(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科)

陸建平(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科)

鄒多武(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)

金 鋼(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院普外科)

金震東(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)

鄭建明(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院病理科)

郭學(xué)剛(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科)

袁耀宗(上海瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科)

錢家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)

麻樹人(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)窺鏡科)

屠振興(中華胰腺病雜志編輯部)

靳大勇(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科)

廖 專(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科)

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.01.015

李兆申，上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，200433

Email：zhsli@81890.net

2013-01-07)