超聲與CT在急性闌尾炎診斷中的應用價值

趙曉霞

急性闌尾炎是以腹痛為首發癥狀的多發病、常見病。超聲(US)已廣泛應用于急性闌尾炎的臨床診斷，但存在著很高的假陽性和假陰性［1］。兩年來，我院實施超聲聯合多層螺旋CT(MSCT)的方法，效果良好，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組151例，男103例，女48例;年齡18～73歲，平均年齡44歲;均為2009年6月至2010年12月我院普外科或急診科住院患者，手術127例并進行病理分型，對超聲、CT和外科手術后測得的闌尾橫徑進行測量和對比。保守治療24例，隨訪觀察至癥狀消失，總結兩種方法診斷符合率。

1.2 儀器與方法 US檢查：儀器為Philips IU22，凸陣探頭頻率3～5.0 MHz，線陣探頭頻率7.5～10.0 MHz。首先適度充盈膀胱，以凸陣探頭對腹痛患者回盲部以外的腹腔及盆腔臟器進行掃查，尤其是右側的腎臟、輸尿管、附件區，然后重點探查右下腹壓痛最明顯處，與線陣探頭交替使用并采用逐級加壓法緩慢掃差。對可顯示闌尾進行橫徑(外徑)和長徑的測量，并觀察其位置、形態，壁的厚度、層次及連續性，腔內回聲、有無糞石、周圍積液、盲腸壁及蠕動情況。

MSCT檢查：臨床高度懷疑急性闌尾炎，而超聲檢查陰性者或僅有間接不典型征象者以及肥胖者進行CT掃描。采用GE 64層Light speed VCT機成像。掃描參數：5 mm層厚和間隔，掃描時間為0.5～1 s，100 kV，200 mA，進行5 mm 和1.25 mm 標準重建。全部病例應用二維重組圖像分析軟件行多平面重建(MPR)，并應用血管分析軟件進行曲面重建(CPR)。

1.3 急性闌尾炎診斷指標

1.3.1 US陽性征象：直接征象：闌尾腫大，橫徑≥6 mm，壓之不變形，長軸為“指狀”、“蚯蚓狀”、“管狀”，短軸呈“靶環征”(圖1)，闌尾壁增厚，連續完整或中斷、錯位，腔內為無回聲或弱回聲。間接征象：可伴有糞石強回聲團，后方伴聲影;右下腹壓痛區局限性混合回聲包塊;腸間隙或右側髂窩區積液;盲腸壁水腫增厚、腸管淤脹;腸系膜淋巴結腫大。

1.3.2 CT成像陽性征象：直接征象：闌尾腫大、增粗，直徑≥6 mm。間接征象：闌尾內糞石，盲腸末端局限性、均勻性增厚;闌尾膿腫，表現為團塊內低密度氣平面或軟組織團塊內氣泡影;闌尾周圍炎，表現為回盲部及闌尾周圍脂肪層內出現斑片、條索狀軟組織密度增高影，伴有闌尾系膜、右側錐筋膜增厚，腰大肌前緣模糊;闌尾區炎性包塊;淋巴結腫大;右側腹腔或盆腔內積液。

圖1 急性闌尾的短軸及長軸切面，闌尾橫徑1.1 cm，術后診斷為急性化膿性闌尾炎

1.4 統計學分析應用SPSS11.5統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢出率 151例患者中US共檢出陽性111例，陽性率73.3%，其中可見直接征象66例，間接征象45例;US陰性40例，陰性率23.7%;對有超聲間接征象和陰性者共85例進行CT檢查，陽性83例，符合率96.5%，其中直接征象83例，且30例合并間接征象;陰性2例，陰性率3.5%。兩種檢查方法總的陽性率為98.7%。

2.2 US適用疾病 US適于體型適中、腸氣干擾小的患者，化膿性闌尾炎檢出率最高，多數見直接征象，本組66例見直接征象者55例為化膿性闌尾炎，占86%，對于闌尾炎并發的周圍積液和糞石的敏感性高。

2.3 檢查方法比較 在US陰性的40例中，有32例(80%)被證實為單純性闌尾炎，且30例被MSCT所檢出，超聲見間接征象的45例中MSCT均見陽性改變，腸間隙極少量的積液US檢出優于MSCT，而對于闌尾壞疽和穿孔導致的周圍積氣及周圍組織的炎癥改變，MSCT優于US;術前超聲和CT測得闌尾橫徑分別與術后實際值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

3 討論

US因簡便、快捷、無創的優勢成為臨床醫生診斷急性闌尾炎首選的輔助手段，但因受各種因素影響，一部分只能看到間接征象或難以顯示，因此US陰性不能排除闌尾炎的可能，本組較高的超聲陰性率證明了這一點。在此，我們選用MSCT并利用相應的軟件進行MPR和CPR來進一步補充診斷減少漏診和誤診。MSCT以其快速的掃描速度、連續的容積采樣和強大的后處理能力，為闌尾等空腔小臟器提供了高效的檢查手段。在橫斷觀察的基礎上，通過MPR和CPR重建技術能夠從不同角度整體觀察闌尾及其周圍情況，做到觀察的連續性和完整性，其圖像所示的闌尾位置、走向、粗細、長短、周圍滲出與粘連等情況均近于手術所見［2］，從三維立體結構上彌補了超聲二維結構的不足。

有作者認為MSCT能多方位、全程顯示闌尾及病理變化，可取代US成為急性闌尾炎的首選方法［3］。雖然本組US陽性率低于MSCT，但本文主張在選擇檢查方法時要全方位的考慮，如性別、年齡、體型、安全性、身體的一般情況等因素，US應為首選，應用凸陣探頭能快速的對腹腔器官進行瀏覽，當除外闌尾以外的器官病變時，改用線陣探頭，當反復觀察發現典型的闌尾炎征象時，不必進行CT掃查，結合臨床癥狀和實驗室檢查即可確診;當僅有間接改變，或者超聲結果陰性而臨床癥狀疑似者以及超聲探及不能十分明確性質的盆腹腔包塊必須行MSCT［4］，以便診斷和鑒別。

在下列情況下可首選US：(1)兒童、青少年、女性(尤其是孕婦)，以避免射線輻射;(2)體型較瘦小、腹部脂肪較少者;(3)臨床用于鑒別急性闌尾炎與婦科疾患時。體型肥胖者和腸道氣體干擾嚴重者CT檢查必不可少。

有文獻報道，在急性闌尾炎的診斷中，單獨應用超聲時敏感性和特異性為77%和86%，當超聲和CT聯合應用時，可做到優勢互補，敏感性和特異性則達到100%和86%［5］，在國內這兩種方法聯合應用及報道較少。在腹痛待查的患者中，該方法有待同行進一步實踐。

表1 不同測量闌尾炎橫經測值比較

1 Chiang DT，Tan EL，Birks D.Should computed tomography and ultrasonography be implemented as a routine work-up for patients with suspected acute appendicitis in a regional hospital?Ann R Coll Surg Engl，2008，1：17-21.

2 王庚，趙澤華，王之，等.應用螺旋CT多方位重建技術診斷急性闌尾炎的價值.中華放射學雜志，2005，39：177-180.

3 王東，李新.多層螺旋CT對急性闌尾炎的診斷價值.上海醫學影像，2008，17：235-246.

4 李建剛，盧占興，陳新輝，等.B型超聲與MSCT診斷急性闌尾炎的價值.中國醫學影像學雜志，2009，17：381-383.

5 Pieter P，Henk JM，Oostvogel EB，etal.Improveing Diagnosis of Acute Appendicitis：Results of a Diagnostic Pathway with Standard User of Ultrasonography Followed by selective User of CT.Am Coll Surg，2009，208：434-441.