切開內(nèi)固定與傳統(tǒng)外固定治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的療效比較

謝榮景 馬永峰

創(chuàng)傷性肋骨骨折是胸部閉合性外傷中常見的形式，尤其伴有反常呼吸的多根多處肋骨骨折(連枷胸)，病死率高達(dá)16%～20%［1］，是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷。其治療過去多采用鎮(zhèn)痛、呼吸機(jī)輔助呼吸、胸帶包扎、胸部護(hù)板固定及肋骨牽引懸吊的方法，但治療效果不甚理想，我科2006年7月至2010年1月對48例創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?、?chuàng)傷性濕肺以及胸壁反常呼吸患者分別行傳統(tǒng)胸帶包扎、肋骨牽引懸吊的保守治療以及切開復(fù)位使用Judet固定架行內(nèi)固定治療，并對二者療效行回顧性對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例多發(fā)肋骨骨折患者，其中男37例，女11例;年齡26～72歲，平均年齡48.7歲。全部患者均為多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)22例，右側(cè)17例，雙側(cè)9例，肋骨骨折均為多根(3～12根)、多處(5～12處)。致傷原因：交通事故傷35例，高出墜落傷3例，重物砸傷3例，機(jī)械事故傷2例，摔傷5例。合并傷：血?dú)庑?0例，鎖骨骨折2例，脾破裂4例，腎挫傷2例，合并四肢骨折12例，椎體骨折9例，骨盆骨折1例，顱腦外傷5例。48例患者中，手術(shù)內(nèi)固定組28例，非手術(shù)組20例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 方法 手術(shù)指征：(1)合并胸內(nèi)臟器損傷、胸腔活動(dòng)出血;(2)連枷胸出血嚴(yán)重胸壁塌陷、反常呼吸，影響呼吸生理功能;(3)肋骨骨折斷端錯(cuò)位明顯。手術(shù)時(shí)機(jī)：合并胸腔或腹腔臟器損傷者均急診手術(shù)，其余患者均于手術(shù)后1～4 d行手術(shù)。合并血?dú)庑卣叱Ｒ?guī)放置胸腔閉式引流管，四肢骨折行石膏外固定或手術(shù)內(nèi)固定治療。所有患者入院后均給予生命支持，補(bǔ)液抗感染等治療，連枷胸嚴(yán)重者入住心胸外科ICU，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，其余患者入住普通病房。非手術(shù)組患者采用胸帶包扎、胸部護(hù)板固定或骨牽引懸吊等外固定方法治療。手術(shù)組患者合并脾破裂行脾切除2例，肝破裂修補(bǔ)1例，鎖骨骨折內(nèi)固定2例。手術(shù)采用單腔氣管插管全身麻醉，單側(cè)肋骨骨折患者行健側(cè)臥位，雙側(cè)者行側(cè)臥位，一側(cè)術(shù)畢后翻身行對側(cè)手術(shù)，合并骨盆骨折不能側(cè)臥患者取平臥位。沿肋骨骨折斷端走向選擇切口，可依骨折數(shù)目適當(dāng)延長切口，暴露肋骨斷端后，剝離骨膜，斤鉗牽拉復(fù)位，應(yīng)用Judet固定架固定肋骨斷端，應(yīng)注意避免損傷肋間神經(jīng)、血管，合并血胸時(shí)可于肋間置入吸引器清除胸腔內(nèi)積血，術(shù)畢放置胸腔閉式引流管，視情況必要時(shí)留置胸壁引流管，術(shù)后均予呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣模式選擇同步間歇指令+壓力支持+呼氣末正壓，患者清醒后拔除氣管插管。合并嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺、氧療后氧分壓＜60 mm Hg，呼吸道痰量較多，機(jī)械通氣時(shí)間＞72 h者行氣管切開，定時(shí)吸痰。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防并發(fā)癥。

2 結(jié)果

手術(shù)組患者1例死于術(shù)后肺栓塞，2組其余患者全部治愈，其中切口感染2例，經(jīng)積極換藥抗感染治療后痊愈。手術(shù)組術(shù)后胸廓穩(wěn)定性良好，反常呼吸、縱隔擺動(dòng)消失，復(fù)查胸片顯示骨折對位良好，其平均住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均小于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且術(shù)后呼吸功能改善程度、胸痛緩解程度(視覺評分法)均較非手術(shù)組明顯，術(shù)后隨訪6個(gè)月，手術(shù)組患者均無明顯胸壁畸形，正常參加工作。見表1，圖1。

表1 2組患者治療效果比較±s

表1 2組患者治療效果比較±s

注：與非手術(shù)組比較，P＜0.05

組別 平均住院時(shí)間(d)平均機(jī)械通氣時(shí)間(h)胸痛緩解程度(視覺評分法)手術(shù)組(n=28) 19.1±2.1* 15.1±1.5* 3±1*非手術(shù)組(n=20)25.3±2.3 23.6±2.2 6±2

圖1 內(nèi)固定術(shù)前術(shù)后照片

3 討論

創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折治療效果與患者胸壁損傷的程度、年齡、原有肺部疾病等有關(guān)［2］，嚴(yán)重多根多處肋骨骨折致胸壁軟化和反常呼吸，影響正常呼吸生理功能，使雙側(cè)胸腔壓力不均衡，產(chǎn)生縱隔擺動(dòng)，進(jìn)一步影響心血管循環(huán)功能。肋骨斷端因呼吸運(yùn)動(dòng)而相互摩擦，造成劇烈疼痛?；颊咭蛱弁床桓矣昧粑翱人砸壮霈F(xiàn)低氧血癥、肺不張等肺部并發(fā)癥［3］，骨折斷端錯(cuò)位，可損傷肋間血管、肺臟繼發(fā)血、氣胸，進(jìn)一步加重低氧血癥，胸壁軟化可加重呼吸困難，嚴(yán)重影響肺通氣，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳滯留，甚至發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。連枷胸常伴有廣泛肺挫傷，挫傷區(qū)域內(nèi)肺間質(zhì)或肺泡水腫可導(dǎo)致氧彌散障礙，出現(xiàn)肺換氣障礙所致的低氧血癥，因此對連枷胸患者行胸壁固定十分必要［4］，此外，胸壁固定可重塑胸廓外形，改善患者遠(yuǎn)期肺功能。

胸壁固定方式可為胸帶包扎、膠帶、胸部護(hù)板及重力牽引懸吊等外固定方法和手術(shù)切開內(nèi)固定方法。與傳統(tǒng)外固定方式相比，Judet鋼板內(nèi)固定可即刻消除反常呼吸，緩解其對呼吸、循環(huán)生理功能等不利影響，術(shù)后胸廓恢復(fù)原有外形。肋骨斷端固定后，解除其因相對活動(dòng)而刺激神經(jīng)，有效緩解胸痛。與傳統(tǒng)外固定相比，手術(shù)組患者平均住院時(shí)間、平均機(jī)械通氣時(shí)間以及胸痛評分均縮?。?］，手術(shù)內(nèi)固定后不需胸帶包扎，患者呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，術(shù)后胸痛明顯緩解，一方面減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量，另一方面，患者胸痛緩解后能自行咳嗽排痰，并配合護(hù)士翻身、拍背等，減少呼吸道分泌物，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

對于以連枷胸合并嚴(yán)重肺挫傷為主的多發(fā)傷患者，入院后首先給予鎮(zhèn)痛，急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，待傷情穩(wěn)定后再行手術(shù)內(nèi)固定，但因此而導(dǎo)致呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間相對行急診內(nèi)固定患者長，易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，故目前不推薦對所有多發(fā)肋骨骨折患者行單純機(jī)械通氣并外固定治療［5］。傳統(tǒng)外固定方式治療多發(fā)肋骨骨折，雖可緩解反常呼吸，減輕胸痛，但其不能有效改善胸壁塌陷，從而使肺順應(yīng)性下降［6，7］。本研究結(jié)果顯示，對創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折，手術(shù)內(nèi)固定與傳統(tǒng)非手術(shù)外固定相比，具有盡早固定胸壁、即刻消除反常呼吸、縮短住院時(shí)間、明顯緩解胸痛等優(yōu)勢，術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者遠(yuǎn)期肺功能恢復(fù)良好，可耐受正常工作與生活，手術(shù)組均無胸壁畸形，且Judet固定架為純鈦板，對核磁共振、CT等檢查無影響，使用方便，一般不需再手術(shù)取出鋼板，是治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的有效方法之一，但因Judet固定架價(jià)格較貴，雖較非手術(shù)固定組住院時(shí)間縮短，但不能減少患者總的住院費(fèi)用，影響其進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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