硬膜外鎮痛對老年半髖置換術患者下肢血循環的影響

劉奕君

隨著人口老年化及科學技術的進步，半髖置換術在臨床的應用越來越多［1］，其設計和材料也在不斷改進。半髖置換術對60歲以上的老年人，股骨頭頸頭下型骨折，移位明顯，愈合有困難以及股骨頸頭下型粉碎性骨折的效果顯著［2-4］。但是臨床應用中若處理不好容易發生各種并發癥，其中之一就是下肢深靜脈血栓［5］，據調查，老年半髖置換術后深靜脈血栓的發生率高達40%以上［6］，研究降低老年半髖置換術術后下肢深靜脈血栓具有重要意義，本研究分別采用硬膜外鎮痛方法及靜脈注射鎮痛方法對老年患者術后下肢循環功能及深靜脈血栓等的影響，有關結果報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2009至2011年老年半髖置換術患者80例，其中男37例，女43例;年齡65～85歲。股骨頭頸下型骨折32例，股骨頸頭下型粉碎性骨折23例，股骨頸陳舊性骨折不愈合18例，不應行刮除植骨術的股骨頸良性腫瘤5例，其他原因2例。排除有嚴重心、肺疾患，不能耐受手術者，以及嚴重糖尿病、髖關節化膿性關節炎或骨髓炎、髖關節結核等患者。所有患者簽訂手術知情同意書，實驗設計采用單盲，隨機分為試驗組對照組，每組40例，2組一般資料具有均衡性。

1.2 手術方法 術前充分了解患者的情況，檢查心、肺、肝、腎功能，術前1～3 d常規給抗生素，選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝X線片，據此選擇、準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。選取L2～3間隙穿刺施行腰硬聯合麻醉。體位側俯臥位，根據患者情況選擇前側或后側入路，充分顯露股骨頭，探查及切除股骨頭后用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶，可將股骨頭取出。選擇大小合適的人工股骨頭，修正股骨頸切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內下方，止于小轉子上1.0～1.5 cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15～20°，將選用的股骨頭直接安放在髖臼內，測試是否合適。在固定之前，應先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關節活動范圍是否合適，采用骨粘固劑(骨水泥)固定。人工股骨頭牽引肢體，負壓引流，縫合傷口徹底止血。

1.3 麻醉及術后鎮痛方法 試驗組采用硬膜外鎮痛方法，硬膜外穿刺點在腰2～3，蛛網膜下腔用布比卡因10～13 mg，視患者情況而定。術后予硬膜外鎮痛，芬太尼(0.4～0.5 mg)+托烷司瓊0.4 mg+0.89%羅派15 ml+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml以每小時2 ml泵入，對照組采用［普通靜脈注射麻醉］靜脈鎮痛，芬太尼(1.0～1.2)mg+托烷司瓊0.4 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。

1.4 比較指標 比較2組患者術前12 h及術后24 h的視覺模擬鎮痛評分(VAS)、收縮壓，舒張壓，心率，并比較2組患者的下肢深靜脈血栓的發生率差異。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，計量資料方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當理論頻數小于5時采用校正的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者VAS比較 試驗組明顯低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS比較n=40，分，±s

表1 2組患者VAS比較n=40，分，±s

注：*F值=1.982，P=0.01，方差不齊，采用校正的t檢驗

對照組6.25±2.14

2.2 術前2組循環功能比較 術前2組收縮壓、舒張壓及心率等無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術前循環功能比較n=40，±s

表2 2組術前循環功能比較n=40，±s

注：*F值=2.049，P=0.013，方差不齊，采用校正的t檢驗

t或 t’值 0.319 0.389 1.593*P值0.750 0.698 0.116

2.3 術后24 h 2組循環功能比較 試驗組術后24 h收縮壓、舒張壓及心率優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術后24 h循環功能比較n=40，±s

表3 2組術后24 h循環功能比較n=40，±s

P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 2組患者術后深靜脈血栓發生率比較 試驗組術后深靜脈血栓發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 2組術后深靜脈血栓發生率比較 n=40，例(%)

3 討論

本研究觀察硬膜外鎮痛對老年半髖置換術患者下肢血液循環的影響。比較硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛麻醉的2組患者的VAS、收縮壓、舒張壓、心率等循環功能指標，并比較2組患者的下肢深靜脈血栓的發生率差異。

研究的結果發現：試驗組的術后12 h視覺模擬鎮痛評分(4.24±1.52)分明顯低于對照組(6.25±2.14)分，說明采用硬膜外鎮痛方法的鎮痛效果明顯優于靜脈(注射)鎮痛，研究結果與國內外的結論［7-9］一致。在研究中也觀察到硬膜外鎮痛患者更容易配合治療，積極的主動鍛煉。

在循環功能的影響方面，2組患者的術前收縮壓，舒張壓及心率等循環功能指標無明顯差異，而試驗組術后24 h的收縮壓、舒張壓及心率等循環功能指標優于對照組(P＜0.05)，提示硬膜外鎮痛可能有助于循環功能的穩定，其原因可能與降低疼痛引起的應激性激素釋放等有關［10］。

在下載循環的觀察中，我們發現試驗組術后下肢深靜脈血栓的發生率(2.5%)明顯低于對照組(20%)。其機制可能與硬膜外麻醉的效果較好，跟有利于患者早期積極的術后功能鍛煉［11］，以及硬膜外鎮痛有較穩定的學流動力學參數有關［12］。

綜上所述，硬膜外鎮痛相比靜脈鎮痛更有助于改善老年半髖置換術患者的循環功能，降低了患者的下肢深靜脈血栓發生率，有助于患者的康復。推薦臨床使用。

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