中心靜脈壓應用于限制性液體復蘇中的療效觀察

李洪濤

限制性液體復蘇開創了失血性休克救治的新天地，但補液的最佳血壓，適宜人群劃分等仍需要進一步研究，病患個體基礎血壓差異巨大，血壓值達到控制要求不代表滿足臟器灌注要求，將有創血容量監測應用于限制性液體復蘇，使補液量不完全依賴血壓，符合個體化要求。本文探討中心靜脈壓(CVP)應用于限制性液體復蘇治療出血未控制創傷失血性休克的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU科2009年11月至2012年5月收治的創傷失血性休克患者122例，均排除合并嚴重神經系統損傷及原有臟器功能不全;發病3 h以內入院;院前急救輸液量＜500 ml。其中男84例，女38例;年齡15～67歲，平均年齡(38±12)歲;交通事故傷84例，高處墜落傷15例，其他23例。創傷指數(TS)均≥10，損傷嚴重程度評分(ISS)均≥16分，均有不同程度的失血性休克。將患者隨機分為常規組和中心靜脈壓(CVP)組，每組61例。2組一般資料有均衡性。

1.2 方法 所有患者均按照國際創傷急救復蘇ABC原則進行處理。限制組行常規限制性液體復蘇，以平均動脈壓(MAP)為復蘇液體量與滴注速度的依據，使 MAP維持在55～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，晶體液與膠體液之比約為1∶1。CVP組使MAP及CVP二者均達標且至少一項在低限，CVP在(6±1)cm H2O，余無差異。在急診術前記錄輸液量、MAP、堿剩余值(BE)、乳酸水平與紅細胞壓積(HCT)值;多器官功能障礙綜合征(MODS)、彌散性血管凝血(DIC)、病死例數及比率。

1.3 統計學分析應用SPSS18.5統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組觀察指標比較 2組患者術前MAP及HCT差異無統計學意義(P＞0.05);術前輸液量、乳酸水平、BE差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 2組并發癥及病死率比較 2組MODS比較，差異有統計學意義(P＜0.05);DIC及整體病死率比較，無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

3 討論

目前限制性液體復蘇應用于失血性休克未控制出血早期復蘇已經為重癥醫學領域所廣泛認同，其目的是在于既維持最低灌注要求，又盡可能地維護原有代償機制［1］。因患者基礎狀況、病情變化和病理生理變化過程都是有差異的，決定了輸液量和輸液速度的差異性。

傳統做法是在復蘇過程密切監測血壓，使血壓SBP維持50 ～80 mm Hg不等，MAP 在40 ～60 mm Hg不等［2，3］，未有嚴格操作標準。以血壓作為治療依據顯然示不夠充分的，且血壓在個體表現上本身即具有相當大的差異，使得部分患者補液量或速度偏大或偏小。重癥監護中通過上、下腔靜脈置管可獲得右心房壓力，較簡便的是中心靜脈導管測壓，即中心靜脈壓，正常值為6～10 cm H2O;排除心泵血功能影響下可反應循環血容量。中心靜脈壓因此可作為補液速度和補液量的判定依據，輔助應用于創傷出血性休克患者的復蘇。黃強等［4］運用限制性液體復蘇結合CVP作為補液參數治療重度骨盆骨折合并失血性休克患者療效滿意。本研究比較來看，通過CVP監測使得補液量更具個體化，從而使BE、乳酸水平下降更明顯，反應出臟器灌注需求得到更好地滿足。從MODS水平的差異性也得到證實，因本研究樣本有限，故在總體死亡率上差異性不顯著。

該研究提示聯合運用CVP測定，多途徑反應血容量，使得判斷依據更充分合理，更能合理指導液體復蘇，滿足器官灌注需要，減少器官衰竭及并發癥的發生率。

表1 2組術前輸液量、MAP、BE及HCT比較n=61，±s

表1 2組術前輸液量、MAP、BE及HCT比較n=61，±s

注：與常規組比較，*P＜0.05

表2 2組并發癥及病死率比較 n=61，例(%)

1 劉大為.低血容量休克復蘇指南.中國危重病急救醫學，2008，20：134.

2 嚴明科，羅顯元.限制性液體復蘇治療多發傷伴失血性休克患者的效果分析.醫學理論與實踐，2011，24：2954-2955.

3 周峰，徐鑫，夏森林.限制性液體復蘇治療創傷失血性休克的臨床探討.現代實用醫學，2011，23：910-911.

4 黃強，陳自力，李修江.早期使用限制性液體復蘇治療重度骨盆骨折并創傷失血性休克的療效評價.中華創傷雜志，2008，24：271-273.