卵巢類似性索腫瘤型子宮內膜樣癌病理分析

李紅梅 王林力 張晚魚 馮巧榮 王運蓮 高獻兵 李樹魚

卵巢類似性索腫瘤型子宮內膜樣癌是子宮內膜樣癌中的一類罕見亞型，目前國內僅見3例報道［1-3］。我們在“舒芬太尼復合甲磺酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉在中下腹手術中的應用”研究中，發現1例卵巢類似性索腫瘤型子宮內膜樣癌，結合文獻復習報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，70歲。主因右髖部酸困不適4 d伴周身乏力來診。腹部超聲示：盆腹腔實性占位，于臍下與膀胱后方之間可見16 cm×13 cm×11 cm實性低回聲團，邊界尚清晰，形態尚規則，內回聲極不均勻，呈不規則斑片樣強低及無回聲改變;右側腹部可見7.7 cm×7.0 cm×7.5 cm實性低回聲團，邊界尚清晰，形態尚規則，內回聲極不均勻，內可見多個不規則無回聲區。手術在舒芬太尼復合甲磺酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉下，耗時170 min，手術過程困難，腫物沒有完全切除，但麻醉順利成功。術中探查示：子宮缺如，右側卵巢腫瘤如孕5個月大小，與腸管、膀胱、腹膜、盆底廣泛粘連，腹壁、腸管及盆壁密集轉移結節，分離粘連，腫瘤破裂，內為陳舊凝血塊及爛肉樣組織，由于粘連嚴重，未能探及兩側輸卵管及左側卵巢和闌尾，腸管與腹壁廣泛粘連，大網膜未能徹底暴露，切除卵巢腫瘤及超過0.5 cm大小轉移結節，送檢行病理檢查。血液檢查：鐵蛋白1 237.5 ng/ml(正常值5～200 ng/ml)，CA125 191.4 U/ml(正常值2.1～35 U/ml)，血紅蛋白58 g/L。

1.2 方法 手術標本經10%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規切片，經HE染色和免疫組化染色。免疫組化染色由中國人民解放軍301醫院病理科完成，采用S-P法，所用試劑盒及單克隆抗體 CK、CA125、EMA、ER、PR、CD99、潑形蛋白、α-抑制素、Calretimin均購自福州邁新生物技術開發有限公司。

2 結果

2.1 眼觀 破碎囊壁樣組織及凝血塊樣組織一堆11 cm×11 cm×5 cm，壁厚0.2～0.6 cm厚薄不均，內壁粗糙，可見暗褐色及紫紅色壞死組織;另送腹膜結節為破碎軟組織一堆1 cm×1 cm×0.5 cm，伴有壞死;盆壁結節為腫物一個9.5 cm×3.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面灰黃、質韌、細膩。

2.2 鏡檢 腫瘤呈囊實性，囊壁鏡下呈卵巢子宮內膜異位囊腫樣(圖1)，卵巢組織中可見異位子宮內膜腺體及大量嗜含鐵血黃素巨噬細胞浸潤、肉芽組織等;實性區瘤組織似顆粒細胞瘤樣，細胞較小，均勻一致，密集成巢、成片狀(圖2)，區域呈條索、小梁狀(圖3)，可見菊形團樣 Call-Exner小體樣結構(圖4)，少數區域呈乳頭狀、腺管狀子宮內膜癌樣(圖5)，并可見卵泡膜細胞瘤樣結構(圖6)，顆粒細胞瘤樣區與卵泡膜細胞瘤樣區之間有移行;細胞核圓形、卵圓形，均勻一致，核染色質略粗，核分裂不易見到，胞質粉紅染，可見胞漿空亮，黃素化區。腫瘤出血壞死明顯。

圖1 卵巢子宮內膜異位囊腫樣結構，腺體周圍可見多量嗜含鐵血黃素巨噬細胞浸潤

圖2 實性區瘤組織似顆粒細胞瘤樣，細胞較小，均勻一致，密集成巢、成片狀

圖3 條索、小梁狀實性瘤組織區

2.3 免疫表型和組化染色 顆粒細胞樣和卵泡膜細胞樣區腫瘤細胞CK、CA125、EMA強陽性，ER、PR陽性，潑形蛋白區域陽性，CD99、α-抑制素、Calretimin 陰性。

2.4 病理診斷 我院病理診斷“卵巢顆粒細胞-卵泡膜細胞樣惡性腫瘤，建議外出會診”;中國人民解放軍301醫院會診并免疫組化診斷：“卵巢類似性索腫瘤型子宮內膜樣癌”。

圖4 瘤細胞呈菊形團樣Call-Exner小體樣結構

圖5 瘤細胞呈乳頭狀、腺管狀子宮內膜癌樣區

圖6 瘤細胞呈卵泡膜細胞瘤樣區

3 討論

卵巢子宮內膜樣癌形態非常多樣化，其經典形態主要由類似增生期子宮內膜上皮的異型腺體組成，常可有乳頭狀結構，另一特點是常有鱗化。分化差的子宮內膜樣癌常無腺樣結構，由瘤細胞片塊或細胞巢組成，但常可在瘤細胞片塊或巢中見囊樣結構，囊內為嗜伊紅染的液體，遇到這種情況應考慮低分化子宮內膜樣癌的可能。另外，卵巢子宮內膜樣癌有許多新亞型，如絨毛腺型、分泌型、纖毛細胞型、嗜酸細胞型、類似性索腫瘤型、伴突出梭形細胞成分的子宮內膜樣癌和伴卵黃囊瘤成分的子宮內膜樣癌等。

卵巢類似性索腫瘤型子宮內膜樣癌在1982年由Roth等［4，5］首先報道，國外報道迄今數十例，目前國內僅見3例報道，其鏡下見類似顆粒細胞瘤的Call-Exner小體樣結構，出現條索小梁狀結構、實性小管狀結構、菊形團樣或微腺樣結構或呈彌漫性的片狀、巢狀等性索-間質腫瘤樣形態，鏡下難以與真正的性索-間質腫瘤如支持細胞瘤、支持-間質細胞瘤或顆粒細胞瘤等鑒別，瘤細胞異形性不大，核多為圓形、卵圓形，染色質略粗，胞質透明或明顯嗜酸性，間質常呈纖維瘤樣并可有廣泛鈣化，還可見胞質豐富紅染的黃素化間質細胞，類似Leydig細胞。大約75%性索樣子宮內膜樣癌中都有比例不等的典型子宮內膜樣癌成分［6］，極少數此癌中均為性索間質腫瘤樣結構，此病例可見少量乳頭狀和腺樣結構，不見鱗化，但該腫瘤除惡性的瘤組織成分外，囊壁內可見較大范圍的卵巢異位子宮內膜囊腫的陳舊出血、炎性肉芽組織結構及大片出血壞死。據此推測該腫瘤是在異位子宮內膜囊腫的基礎上發生的。伴性索樣結構的子宮內膜樣癌中可有腺纖維瘤成分、子宮內膜異位，而支持細胞瘤或支持-間質細胞瘤(SCT/SLCT)不伴有上述成分［7］。

類似性索腫瘤型的卵巢子宮內膜樣癌的診斷依賴于免疫組化和特殊染色，具有一般子宮內膜樣癌的特征：如黏液染色腺腔內和細胞內可見陽性物質，免疫組化呈AE1/AE2、CAM 5.2、EMA、CK7及 ER、PR 均陽性，類似性索腫瘤樣區 CD99、α-抑制素、Calretimin陰性。而真正的性索-間質腫瘤后3項陽性，前述陰性。故當遇到類似性索-間質結構的腫瘤時必須行上述免疫組化和特殊染色進行鑒別。

類似性索腫瘤型的卵巢子宮內膜樣癌的鏡下形態雖似分化差的子宮內膜樣癌，但Ordi等［6］認為，此類癌大多是I期，ER、PR陽性比例高，與之伴隨的典型子宮內膜樣癌都分化良好，當不伴有其他高度惡性腫瘤成分時，其預后要遠好于同期的高級別子宮內膜樣癌，因此更適合按細胞核分極［7］。所以，類似性索腫瘤型的卵巢子宮內膜樣癌屬于低級別子宮內膜樣癌。該患發病手術時已廣泛粘連，手術困難，但并無腸管梗阻、大便不暢，僅有右髖部不適癥狀，術后CT顯示盆腹腔內仍有明顯腫瘤殘留，后行2次化療，隨訪1年2個月患者狀況良好，大、小便正常，僅有貧血乏力，余無不適，仍在做保姆工作，說明該患者雖然發病時臨床分期較晚，但其瘤細胞增殖、侵襲、破壞力低，屬低度惡性。

類似性索腫瘤型的卵巢子宮內膜樣癌的臨床同經典型卵巢子宮內膜樣癌，多發生在60～70歲老年女性，臨床表現為盆腹腔腫塊和(或)絕經后陰道出血或無特殊癥狀，僅少數患者有男性化如多毛、痤瘡及閉經等，血CA125水平大多高于正常，腫瘤多為單側，體積較大，常大于10 cm，實性或囊實性，切面灰白、灰黃并可伴有出血壞死。

其鑒別診斷主要與性索-間質腫瘤、島狀型/小梁型類癌、小管型Krukenberg瘤等進行鑒別。

1 李偉華，張建民.伴有明顯梭形細胞成分和性索樣結構的卵巢子宮內膜樣腺癌一例.中華病理學雜志，2007，36：567-568.

2 李青，肖家誠，金曉龍，等.卵巢類似性索腫瘤的內膜樣腺癌臨床病理觀察.診斷病理學雜志，2008，15：279-282.

3 楊小兵，趙建華，黃文斌，等.伴有性索-間質腫瘤樣結構的卵巢子宮內膜樣癌臨床病理觀察.診斷病理學雜志，2007.14：431-433.

4 Roth LM，Liban E，Czernobilsky B.Ovarian endometrioid tumorsmimicking Sertoli and Sertoli-Leydig cell tumors：Sertoliformvariant of endometrioid carcinoma.Cancer，1982，50：1322-1331.

5 Young RH，Prat J，Scully RE.Ovarian endometrioid carcinomas resembling sex cord-stromal tumors.A clinicopathological analysis of 13 cases.Am J Surg Pathol，1982，6：513-522.

6 Ordi J，Schammel DP，Rasekh L，etal.Sertoliform endometrioid carcinomas of the ovary：a clinicopathologic and immunohistochemical study of 13 cases.Mod Pathol，1999，12：933-939.

7 徐麗，楊文濤.卵巢伴有性索樣結構的子宮內膜樣癌二例.中華病理學雜志，2010，39：707-708.