L型結核分枝桿菌檢測的臨床意義

吳海峰 乜照燕 王艷彬 呂翠環 李玉靜 劉曉燕 徐美麗

結核分枝桿菌(MTB)在適宜的環境中呈典型形態，在有抗生素、免疫血清、補體和溶菌酶等因素的影響下，細胞壁合成受阻，成為細胞壁缺陷的L型細菌，其形態也呈高度多形性。由于L型結核分枝桿菌(MTB-L)細胞壁缺陷，對抗結核藥物的敏感性也發生了改變，常規抗結核治療往往不能得到良好效果，可致長期潛伏體內，導致疾病呈慢性過程，或復發、惡化。因此國際上公認結核分支桿菌L型陽性就是活動性結核病，且提出把結核分支桿菌L型應作為結核病活動的標準判斷之一［1］。為了解L型結核分枝桿菌感染情況，本文選取河北省胸科醫院2010年9月至2011年9月收治的220例肺結核患者的肺泡灌洗液標本同時進行MTB培養和MTB-L型培養，并對結核分枝桿菌L型的感染情況進行分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結核病患者220例，男120例，女100例;年齡18～64歲;新發患者105例，復治患者115例。初治：(1)未行抗結核治療;(2)標準化療方案未滿療程;(3)不規則化療未滿1個月。復治：(1)初治失敗;(2)規則用藥滿療程痰菌復陽;(3)不規則化療超過1個月;(4)慢性排菌。

1.2 研究方法

1.2.1 標本收集：為標準化留取標本，統一取肺泡灌洗液標本進行培養，標本由氣管鏡室采集后送細菌室培養。標本加入等量無菌 4% 氯化鈉-氫氧化鈉消化液，混勻靜置 20 min，3 000 r/min離心10 min，取出倒去上清液，將沉淀用無菌pH值6.8的磷酸鹽緩沖液洗滌后，再用無菌pH值6.8的磷酸鹽緩沖液混懸沉淀，分別接種改良羅氏培養基、TSA-L培養基置370、5 %CO2培養箱1～4周觀察結果。改良羅氏培養基參照［2］配制，L型培養基采用TSA-L培養基，參照［3］配制。

1.2.2 結果判定：培養物涂片后用IK抗酸染色法染色，在油鏡下找到抗酸染色陽性的抗酸顆粒、巨球體、原生小體或部分抗酸染色陽性的絲狀體，聚集或散在分布即為MTB-L型。

1.3 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 220例初、復治肺結核患者培養結果情況 在220份標本中，細菌培養陰性123份(55.9%)，細菌培養陽性 97份(44.1%)，其中MTB(+)MTB-L(+)者31份(14.1%);MTB(+)MTB-L(-)38份(17.3%)，MTB(-)MTB-L(+)28份(12.7%)，MTB-L(+)共59份，MTB-L型培養陽性檢出率26.8%，其中初治患者MTB-L(+)共21份，MTB-L型培養陽性檢出率20.0%;復治患者MTB-L(+)共38份，MTB-L型培養陽性檢出率33.0%;兩者相比，差異有統計學意義(χ2=4.58，P ＜0.05)。見表1。

表1 220例初、復治肺結核患者培養結果情況 例

2.2 2組患者MTB培養與MTB培養、MTB-L型培養同時進行結果比較 初治患者單獨MTB培養的陽性標本23份(21.9%)，MTB培養和MTB-L型同時培養陽性標本41份(39.0%)，兩者相比，差異有統計學意義(χ2=7.28，P ＜0.05);復治患者單獨MTB培養的陽性標本36份(31.3%)，MTB培養和MTB-L型同時培養陽性標本56份(48.7%)，兩者相比，差異有統計學意義(χ2=7.25，P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者MTB培養與MTB、MTB-L型同時培養結果比較例

3 討論

我國結核病疫情屬全球22個高負擔國家之一，世界衛生組織評估，目前我國結核病年發患者數約為130萬，占全球發患者數的14%，居全球第二位。現有活動性肺結核患者737余萬人，約13萬人因病死亡，發病率居法定傳染病之首。

結核患者在經過抗結核藥物治療30～60 d以后體內結核分支桿菌的生物學性狀發生改變可誘導產生L型結核分支桿菌，與原菌相比，L型結核分支桿菌的某些生物學特性發生改變，表現為細胞壁缺陷、形態多樣以及抗原性、致病性和對抗結核藥物敏感性改變等。結核分枝桿菌L型這樣的變異菌，能在體內長期存在，在條件適宜時又可恢復成結核分枝桿菌原形態使其對抗結核藥物產生耐藥，導致結核病惡化進展、遷延不愈和復發。

我們選取了220例初治和復治患者肺泡灌洗液標本進行MTB培養和MTB-L型同時培養，標本陽性率高于MTB單獨培養，說明在臨床患者中有時可同時存在結核菌細菌型和L型，兩者同時培養，可提高標本陽性率。L型結核分支桿菌由于缺乏完整的細胞壁，其抗酸性也減弱，甚至完全消失，常規抗酸染色不能發現，常規結核菌培養的羅氏培養基不適合MTB-L型的生長，造成臨床上涂陰、培陰、治愈等假象。故我們采用L型培養TSA-L培養基提高了MTB-L型的陽性率。患者就診時同時進行細菌型和L型培養，可進一步提高結核病細菌學診斷陽性率。并對MTB-L培養陽性結核患者進行抗MTB-L治療，將對提高結核病治愈率，減少復治或復發可能有一定的幫助。

MTB-L是細菌細胞壁的缺陷型，大多細菌在一定條件下都能形成L型，可以自發或人工誘導產生，結核菌在患者體內也可因機體免疫因素或抗菌藥物的影響而形成。本研究發現，初治患者MTB-L型培養陽性檢出率20.0%;復治患者MTB-L型培養陽性檢出率33.0%;兩者相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。本研究提示，結核分枝桿菌L型與結核病復發、惡化有一定關系。在臨床治療中，根據MTB-L型的藥物敏感性特點，在使用抗結核藥物治療中必須注意其L型的形成和聯合使用MTB-L型敏感的抗菌藥物進行治療。

結核分枝桿菌L型與其內源性復燃、外源性再染息息相關，由此結核桿菌的流行病特征可能由結核分支桿菌L型的頑固性所決定，沒有結核分支桿菌L型存在，結核病可能不會出現難治或復治。國際公認為結核分支桿菌L型陽性，也是活動性結核菌，L型結核分支桿菌也應當作為判斷結核病活動性的一個標準。當痰菌培養陰性，還不能認為是真正的陰轉，只有痰菌和結核分支桿菌L型同時培養陰性，才是真正的細菌學陰轉，才算是真正的細菌學治愈。由于L型結核分支桿菌可能是結核病誤診、復發和播散的重要原因，在發現結核病傳染源和在判定結核病為細菌學治愈標準時，應重視L型結核桿菌的檢測，對肺結核患者的治療及判斷預后提供重要幫助。

1 張敦熔主編.結核病新概念.第2版.北京：中國農業科技出版社，1995.244-246.

2 李仲興主編.診斷細菌學.第1版.香港：黃河文化出版社，1992.624.

3 中華結核和呼吸雜志編輯委員會.結核分支桿菌L型的檢測方法(試行).中華結核和呼吸雜志，2003，26：67-69.