機械通氣治療急性肺水腫的臨床分析

范峻峰

急性肺水腫屬臨床危重疾病，不僅發病突然，病情發展也非常迅速，對患者生命構成嚴重威脅。在常規治療效果不佳的情況下，我院聯合應用機械通氣技術，這一治療方案對急性肺水腫患者的病情緩解具有積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009至2011年收治的急性肺水腫患者17例為觀察對象。在17例患者中，男12例，女5例;年齡32～76歲，平均年齡61.3歲。患者入院時伴有呼吸困難、呼吸頻速、咳嗽、咳痰、紫紺、肺部聞及濕啰音和(或)哮鳴音，拍攝胸片顯示雙肺具有滲出性病變，以上特征符合臨床對急性肺水腫的診斷。17例患者中高血壓心臟病12例，腦梗死1例，風濕性心臟病2例，擴張型心肌病2例。患者入院后迅速接受去除誘因、利尿、強心、擴血管、面罩吸氧及注射等急救治療。經過治療觀察后癥狀無明顯改善，須進行機械通氣。

1.2 通氣方法 確認常規急救措施效果不佳后，開始對患者進行機械通氣治療。患者有無創機械通氣指征時采用無創機械通氣，有無創機械通氣禁忌時應采用有創通氣。無創通氣采用無創正壓通氣模式，持續正壓通氣和面罩壓力支持通氣結合，有創通氣為同步間歇指令通氣和壓力支持結合。吸氣壓從6 cm H2O開始，逐漸增加到16 cm H2O;呼氣壓從4 cm H2O開始，逐漸增加到8 cm H2O。供氧流量為(5～10)L/min。無創機械通氣上機時間為2～24 h，有創機械通氣上機時間為24～72 h。機械通氣過程中如患者與機器對抗，醫生應對患者進行心理疏導，必要情況下為患者注射鎮靜藥物。

1.3 觀察指標 觀察患者機械通氣前和通氣后2 h的生命體征及血氣指標，包括呼吸頻率(R)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氣分析等，并對比通氣前后患者的呼吸頻率、咳嗽、咳痰、紫紺、肺部啰音、意識狀態等情況。

2 結果

17例患者中治愈16例，死于多臟器衰竭1例。應用機械通氣治療后，17例患者均于30 min內癥狀緩解。16例治愈患者撤機后能夠平臥呼吸，呼吸頻率逐漸轉為正常，口唇無青紫，泡沫樣痰消失，血氣分析好轉，雙肺啰音減少，胸片顯示原肺門血管模糊不清等癥狀明顯緩解，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 患者通氣前后各項監測指標對比n=17，±s

表1 患者通氣前后各項監測指標對比n=17，±s

注：與機械通氣前比較，*P＜0.01

機械通氣后 19±2* 85±12 7.37±0.21 91±8* 40±4*

3 討論

急性肺水腫是臨床常見的重癥疾病。患者發病時肺毛細血管的通透性增強，導致血漿外滲，肺靜脈血回流障礙，肺部通氣和換氣功能下降，大量液體在肺組織間質和肺泡潴留，因而形成肺水腫，通氣血流比例失調［1，2］。患者機體通過神經體液機制代償反應，呼吸和心率加快，耗氧量增加，但缺氧又會導致肺水腫的病情加重。在嚴重缺氧狀態下，患者心肌收縮會誘發缺氧性腦病，并導致肝、腎、肺等多臟器的衰竭。急性肺水腫不僅發病突然，病情發展速度也很快，如果治療不及時，極易引發患者死亡，且病死率較高。及時減少患者肺泡滲出是急性肺水腫治療的關鍵。

急性肺水腫分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫。其發病原因與患者本身的心臟、腦部疾病有著重要關聯，如高血壓心臟病、腦梗死、風濕性心臟病等。患者心輸出量減少，心室舒張末壓增高，因而肺靜脈血回流障礙，引發肺水腫，本組觀察對象均為心源性肺水腫。但是急性肺水腫也與一些突發性因素有關，例如有機磷農藥中毒、溺水等都會導致急性肺水腫的發生，即非心源性肺水腫。醫生在治療期間應根據患者病情首先進行基礎急救，如心腦疾病患者的利尿、強心、擴血管、面罩吸氧及注射等治療;而對于有機磷農藥中毒患者，除上述治療外，還要及時進行洗胃、解毒，以維持患者體內的酸堿平衡［3］。

在急性肺水腫的救治過程中，常規急救措施對患者的治療效果不佳時，應考慮機械通氣的應用。機械通氣技術能夠在一段時間內提高患者的吸氧濃度，擴大通氣量，肺部的肺泡壓力上升，水腫液體隨之減少。同時壓力還可以傳至肺間質，使水腫減少，回心血量減少，進而改善心臟缺氧［4］。而傳統觀點認為，機械通氣確實可以減輕患者左心室的前負荷，緩解肺水腫，改善氣體交換。但是因為回流量的變化以及抑制心肌收縮，會對嚴重心力衰竭患者產生威脅，這是治療中必須慎重對待的問題。現在觀點則認為機械通氣是治療急性肺水腫的有效手段，能夠改善患者左心功能，減少并發癥。經過臨床試驗證明，機械通氣在心源性肺水腫和非心源性肺水腫的急救中均有成功的案例。由于急性肺水腫發病突然，且容易導致多臟器的衰竭，對治療的及時性有著特殊要求。常規治療措施下藥物治療速度有限，應用機械通氣治療效果更快［5］。

在治療急性肺水腫的過程中醫生應依據患者情況決定采用無創機械通氣還是有創機械通氣。無創機械通氣不會對患者造成直接創傷，能夠幫助患者克服呼吸道阻力，增加肺泡通氣量，改善肺通氣與氧合，從而使血氣比例回歸到正常水平，增加胸內壓，降低心臟前負荷［6］。但是無創機械通氣在使用中有一定的風險，如出現痰液窒息、漏氣、胃腸脹氣和昏迷等問題。此時醫生應將無創機械通氣改為有創機械通氣，盡可能減少插管，縮短療程［7］。本組17例患者在常規急救處理無明顯好轉的情況下均使用機械通氣治療。患者在呼吸機輔助通氣后，一般30 min內呼吸困難、心率過快、口唇發紫等癥狀迅速緩解。一般氧療通常不能將血氧分壓恢復到安全水平，而機械通氣的配合治療使其全程為正壓，確保血氧分壓正常。隨著氣道壓力和胸內壓的增加，靜脈回流改善，左心室前負荷降低，而且胸腔內的負壓下降也可使心臟后負荷降低，從而提高心肌供氧，促進心肌收縮。機械通氣2 h后，患者呼吸頻率下降，心率下降，pH值略升高，氧分壓升高，二氧化碳分壓下降，差異有統計學意義(P＜0.01)。另外，患者咳嗽、咳痰、紫紺、肺部啰音等癥狀明顯緩解。

急性肺水腫患者病情危急，但多數患者意識尚清(個別患者會出現意識障礙)，所以臨床治療中一般難于為患者實施氣管插管以及切開通氣。機械通氣的使用不僅簡單方便，經鼻(面)罩直接供氧，且治療效率高，短時間內患者的各項指標均有明顯改善［8］。因此，其治療成功的關鍵就在于爭取時間。當然，盡管機械通氣對急性肺水腫的治療效果顯著，但醫生也必須根據患者實際情況，慎重而科學地選擇治療方案。在情況允許的條件下，應首先考慮采用無創機械通氣，減少對患者的損傷。使用過程中，醫生應確保鼻(面)罩與患者臉型匹配，時刻監護患者，保證患者自主呼吸穩定，咳痰量減少，并避免用口呼吸而增加腸胃脹氣。如遇無創機械通氣禁忌以及治療過程中發生問題時，應及時選擇有創機械通氣，以免耽誤最佳救治時間，造成并發癥。本組17例患者經過機械通氣治療后，除1例死于多臟器衰竭外，其余患者肺水腫癥狀均得到緩解并治愈，說明機械通氣對急性肺水腫的治療是有效的。

1 王道良，蔡正哲，黃宜謀，等.氨溴索與痰熱清在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者機械通氣中的應用.河北醫藥，2011，33：2108-2109.

2 劉宏營.無創機械通氣搶救急性心源性肺水腫40例分析.醫藥論壇雜志，2011，32：101-102.

3 劉慶虹，王斌，袁云華.有創機械通氣搶救心源性肺水腫的臨床療效觀察.現代醫藥衛生，2011，27：1298-1299.

4 史春芝.急性肺水腫的常規藥物治療和機械通氣治療20例分析.中國誤診醫學雜志，2007，7：7189-7190.

5 楊貽清.ICU呼吸機相關性肺炎與年齡、基礎疾病及機械通氣方式關系的分析.第三軍醫大學學報，2011，33：2095-2097.

6 張玉梅.無創通氣治療急性肺水腫的臨床研究.華夏醫學，2008，21：37-39.

7 張曉霞，張宇.經氣管插管機械通氣搶救急性左心衰竭并肺水腫的臨床研究.實用心腦肺血管病雜志，2010，18：1407-1409.

8 趙麗華，肖麗.機械通氣輔助治療急性有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭 65 例體會.山東醫藥，2011，51：37-38.