陳舊性腹膜后血腫低場(chǎng)磁共振診斷

劉海濱

創(chuàng)傷性腹膜后血腫是創(chuàng)傷外科臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，多繼發(fā)于腹部、脊柱、骨盆等較嚴(yán)重的損傷［1］。陳舊性腹膜后血腫是急性外傷重要臟器治療后遺留下腹膜后出血長(zhǎng)期積聚，或輕度外傷后未引起重視臨床癥狀較輕腹膜后長(zhǎng)期積聚形成的血腫。陳舊性血腫形成過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，本組病例短者6個(gè)月，長(zhǎng)達(dá)四年。血腫發(fā)展演變過(guò)程同其他部位血腫相同，影像診斷難，易誤診，影像報(bào)道很少。有過(guò)X線、CT影像報(bào)道經(jīng)外科手術(shù)后證實(shí)是誤診病例很多［2］。本組病例經(jīng)低場(chǎng)磁共振檢查手術(shù)后病理證實(shí)腹膜后陳舊性血腫進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例病灶均為單發(fā)，患者均為男性，年齡35～43歲。受累部位：1例在左側(cè)腎上腺區(qū)，2例在下腹部，病程6個(gè)月～4年。臨床主要表現(xiàn)為血腫部位悶脹、輕度疼痛。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 方法 所有病例均行低場(chǎng)磁共振掃描。采用SIEMENS medical MAGNETOM開(kāi)放式永磁型場(chǎng)強(qiáng)0.35T磁共振設(shè)備;日立AIRIS開(kāi)放式永磁型場(chǎng)強(qiáng)0.3T磁共振設(shè)備。層厚6 mm，層間距20%。均行T1WI、T2WI序列冠狀位，T1WI、STIR序列橫軸位掃描。

2 結(jié)果

2.1 病例1，男，43歲，腰背部車禍傷，沒(méi)有開(kāi)放性外傷及重要臟器損傷，臨床癥狀不重，只是背部輕度疼痛未重視。6個(gè)月后左側(cè)背部疼痛并逐漸加重，以悶脹痛為主。CT檢查示左側(cè)腎上腺區(qū)高密度占位性病變，不除外惡性腫瘤。經(jīng)低場(chǎng)磁共振掃描示：左側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則形腫塊，T1WI等于肌肉信號(hào)，T2WI高信號(hào)，STIR高信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化，邊界較清，左側(cè)腎臟受壓移位，左側(cè)腎周間隙受累(圖1～4)。

2.2 病例2，男，37歲，被樹(shù)木撞擊腰背部，傷后癥狀不重，經(jīng)短期修養(yǎng)后繼續(xù)勞動(dòng)，4年后下腹部脹痛，經(jīng)低場(chǎng)磁共振檢查右側(cè)腰大肌旁不規(guī)則形占位，T1WI等于肌肉信號(hào)，T2WI稍高于肌肉信號(hào)，增強(qiáng)掃描周邊環(huán)形強(qiáng)化，邊界清楚，腰大肌受壓(圖5～8)。

3 討論

腹部磁共振檢查對(duì)腹膜后血腫的診斷價(jià)值更在于可避免

圖1 左側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則形占位，T1WI較均勻等于平滑肌信號(hào)

圖2 T2WI不均勻高信號(hào)

圖3 STIR高信號(hào)

圖4 MRI增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化

圖5 右側(cè)腰大肌旁不規(guī)則形占位病變，T1WI稍低于肌肉信號(hào)

圖6 病灶T2WI稍高信號(hào)，腰大肌受壓

圖7 病灶T1WI稍低信號(hào)

圖8 增強(qiáng)掃描，環(huán)形強(qiáng)化

不必要的手術(shù)探查。外傷性腹膜后血腫多系高處墜落、擠壓、車禍等所致腹膜后臟器損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的［3］。出血后血液可在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫，并可滲入腸系膜間。巨大血腫的失血量可引起嚴(yán)重的失血性休克［4］。外傷癥狀較輕的腹膜后血腫因出血量少，臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重未得到重視。

本組病例1左側(cè)季肋部劇烈疼痛8 h，大汗，難以忍受，無(wú)放射性痛。既往有泌尿系結(jié)石、高血壓病史，血壓呈波動(dòng)性升高、降低，低值90/60 mm Hg。低場(chǎng)磁共振掃描：T1WI較均勻等于平滑肌信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)，STIR較均勻高信號(hào)。病灶邊界清楚與左腎周增厚筋膜相連續(xù)，病灶大小約：9.9 cm×9.1 cm×7.6 cm。左腎周脂肪被增厚筋膜呈分隔狀包繞，增厚的筋膜呈樹(shù)枝狀改變。左側(cè)腎臟受壓變形，腎動(dòng)靜脈變形。低場(chǎng)磁共振(日立AIRIS)印象診斷：左側(cè)腎上腺區(qū)占位病變。手術(shù)所見(jiàn)：左側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則形態(tài)囊性占位，有完整包膜，與左腎上腺粘連，左側(cè)腎上腺未見(jiàn)異常。囊內(nèi)為陳舊積血約400 ml。腎周脂肪囊筋膜增厚。病理：纖維、脂肪結(jié)締組織，廣泛出血、壞死伴大量含鐵血黃素沉積，腎上腺組織未見(jiàn)異常與之粘連。術(shù)后追問(wèn)病史：6個(gè)月前有車禍致左側(cè)腰部外傷史。

本組病例2近日右側(cè)下腹部脹痛，活動(dòng)時(shí)加重，經(jīng)低場(chǎng)磁共振檢查右側(cè)下腹壁與腰大肌間不規(guī)則形占位病變，T1WI較均勻等于平滑肌信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，病灶邊界清楚，病變范圍約13.6 cm×4.7 cm×4.5 cm，右側(cè)腰大肌受壓變形，右側(cè)結(jié)腸回盲部被包繞。經(jīng)追問(wèn)病史四年前腰背部被撞傷后未檢查，疼痛較輕未重視，經(jīng)短期休息后繼續(xù)勞動(dòng)。低場(chǎng)磁共振診斷：右下腹部腹膜后陳舊血腫。手術(shù)所見(jiàn)：右側(cè)下腹壁與腰大肌間不規(guī)則形態(tài)囊性占位，有完整包膜，與腹膜、腰大肌粘連，囊內(nèi)為陳舊積血約250 ml。病理：陳舊出血含鐵血黃素沉積。

低場(chǎng)MRI掃描能清晰顯示陳舊腹膜后血腫形態(tài)及腹膜后結(jié)構(gòu)改變、受壓、移位情況。本文討論的腹部閉合性損傷腹膜后陳舊血腫，由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性且多因臨床癥狀輕未被重視［5］，在磁共振未應(yīng)用于臨床之前術(shù)前較難診斷。腹部閉合傷低場(chǎng)磁共振掃描，除可明確診斷腹膜后血腫外，且可以發(fā)現(xiàn)伴有的腹腔臟器損傷，尤其是肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷情況。

1 王會(huì)洪.創(chuàng)傷性腹膜后血腫75例臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18：473-475.

2 陶禮均，朱維星，祁科樂(lè).腹部創(chuàng)傷腹膜后血腫144例早期診斷和治療體會(huì).浙江創(chuàng)傷外科，2010，15：51.

3 馮小青，謝晉醫(yī).創(chuàng)傷性腹膜后血腫242例的診治體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3：89-90.

4 趙玉生，王萬(wàn)榮，陳舊性腹膜后血腫致腸梗阻二例.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17：600.

5 欒文勃，康德新，黃海濤，等.CT、B超的聯(lián)合應(yīng)用在診斷外傷性單純性腹膜后血腫中的價(jià)值研究.中外醫(yī)療，2008，27：136.