不同劑量右美托咪啶對顱腦損傷患者圍術期腦氧代謝的影響

李新春 戚巖 趙建輝 馬朋羽 孫秀蘭 張偉 朱玉權 宋鐵鷹

圍術期腦組織的保護一直備受麻醉醫師的重視，腦保護的效果不僅關系到患者圍術期的安全，亦對患者的預后產生重要影響。研究表明，多種麻醉藥物對腦氧代謝都有影響，右美托咪啶可降低顱內壓，改善顱腦功能，在非顱腦手術中可降低腦氧代謝率，有助于維持腦氧供需平衡［1-3］。然而右美托咪啶用于神經外科手術對患者腦氧代謝有何影響尚未見報道。本研究擬探討不同劑量右美托咪啶對嚴重顱腦損傷患者圍手術期腦氧代謝的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。顱腦損傷擬行開顱手術患者40例，性別不限，年齡25～64歲，體重指數18～30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，肝腎功能未見異常。采用隨機數字表法，隨機分為對照組(C組)、右美托咪啶0.3μg·kg-1·h-1組(D1組)、右美托咪啶0.5μg·kg-1·h-1組(D2組)和右美托咪啶0.7μg·kg-1·h-1組(D3組)，每組10例。4組患者年齡、體重、性別比、手術時間、出血量差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組一般資料各指標、手術時間及出血量比較n=10，±s

表1 4組一般資料各指標、手術時間及出血量比較n=10，±s

D3組58±8 24±5 157±35 265±46

1.2 方法 入室后監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。開放靜脈通路。局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創血壓，頸內靜脈穿刺置管監測CVP，頸內靜脈逆行穿刺，遇到阻力時停止置管，此時導管末端位于頸內靜脈球部，備抽取血樣行血氣分析。

麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖 0.05 mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.5 mg/kg，待下頜松弛后行氣管插管，同時行機械通氣。麻醉維持：吸入1.0% ～1.5%七氟醚，靜脈輸注丙泊酚 2～3 mg·kg-1·h-1、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg·kg-1·h-1，D1～D3組按照0.5μg/kg劑量給予4μg/ml的右美托咪啶(批號：111110734，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)靜脈輸注10 min后分別改為0.3、0.5、0.7μg/kg維持;C組以相同的方式靜脈輸注等量0.9%氯化鈉溶液。術中維持SP或HR波動幅度不超過基礎值的20%，酌情追加芬太尼1μg/kg。

分別于切皮前(T0)、手術1 h(T1)、手術2 h(T2)及縫合切口時(T3)時采集頸內靜脈球部血及橈動脈血樣各2 ml行血氣分析。采用GEM Premier 3000血氣分析儀(Instrumentation Laboratory Company，美國)進行血氣分析。測定SaO2、頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動脈氧分壓(PaO2)、頸內靜脈血氧分壓(PjvO2)和血紅蛋白(Hb)值。根據FICK公式：CEO2=SaO2-SjvO2，CaO2=Hb ×1.36 ×SaO2+0.0031 ×PaO2，CjvO2=Hbv×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2，D(a-jv)O2=CaO2-CjvO2，計算動脈-頸內靜脈球部血氧差［D(a-jv)O2］、腦氧攝取率(CEO2)。

1.3 統計學分析應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與 T0 比較，4 組 T1、T2 和 T3 各時點 SjvO2、PaO2、PjvO2、D(a-jv)O2和CEO2均升高，差異有統計學意義(P＜0.05);與C組比較，D1、D2、D3組在T1、T2和 T3各時點SjvO2升高(P ＜0.05)，D(a-jv)O2和 CEO2下降，差異有統計學意義(P ＜0.05);與D1組比較，D2、D3組在T1、T2和T3各時點SjvO2升高(P＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統計學意義(P ＜0.05);與D2組比較，D3組在T1、T2和T3各時點SjvO2升高(P＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 4組各時點氧代謝指標比較n=10，±s

表2 4組各時點氧代謝指標比較n=10，±s

注：與T0比較，*P ＜0.05;與C組比較，#P ＜0.05;與D1組比較，△P ＜0.05;與D2組比較，☆P ＜0.05

組 5.1±1.04.6±1.04.4±1.735±533±430±5 D3組 4.1±1.3 4.7±1.2*#△☆ 4.4±1.6*#△☆ 4.3±1.2*#△☆ 27±9 32±7*#△☆ 31±4*#△☆ 28±7*#△☆

3 討論

臨床上常以頸內靜脈球部血液代替腦靜脈血，通過測定SjvO2、PjvO2來計算 CjvO2、D(a-jv)O2、CEO2。D(a-jv)O2和 SjvO2是評估全腦血流代謝的重要指標，反映了腦血流和腦氧耗之間的關系，即腦氧供需平衡［4-6］。顱腦手術麻醉中監測腦氧供需平衡，有助于對腦組織的保護。D(a-jv)O2降低表明腦氧供充足［7，8］。CEO2不受 Hb值的影響，CEO2降低提示腦灌注改善。本研究結果顯示，與C組比較，D1-D3組在T1、T2和T3各時點SjvO2升高(P ＜0.05)，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明不同劑量右美托咪啶均能增加腦灌注和腦氧供，可降低腦氧代謝，有助于維持腦氧供需平衡，對顱腦損傷患者有腦保護作用。

有研究表明，多種麻醉藥物如異丙酚、七氟醚等對腦氧代謝都都有一定影響［9，10］。本研究結果顯示，與T0比較，C組T1、T2和T3各時點D(a-jv)O2和CEO2均升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，可能原因為手術操作增加了腦氧代謝，隨著異丙酚和七氟醚的使用對腦氧供應起到一定的改善作用。

本研究結果顯示，與D1組比較，D2、D3組在 T1、T2和 T3各時點SjvO2升高，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統計學意義(P＜0.05);與D2組比較，D3組在T1、T2和 T3各時點SjvO2升高，D(a-jv)O2和CEO2下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示在一定范圍內腦氧代謝下降程度與右美托咪啶升高程度一致。

綜上所述，不同劑量右美托咪啶均能降低腦氧代謝，對顱腦損傷患者有腦保護作用。在一定范圍內腦氧代謝下降程度與右美托咪啶升高程度相一致。

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