急性肺栓塞診治分析

何磊 李怡霖 孟愛果 劉用格

項目來源：河北省科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號：2012ZC086)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是由于內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其中99%的栓子為靜脈或右心系統形成的血栓回流到肺動脈。APE是臨床上一種高發病率、高死亡率的疾病，且漏診、誤診情況嚴重。為了進一步加強臨床醫師對APE的理解和認識，做到早期診斷和及時治療，從而降低漏診率、誤診率，我們對87例確診的APE患者臨床數據進行整理和分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年8月至2011年7月連續入選我院87例APE患者，其中男39例，女48例;年齡27～78歲，平均年齡(58.55±11.10)歲。所有患者均符合中華醫學會呼吸病學分會“肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)”診斷標準［1］，并經肺螺旋CT增強掃描檢查確診。

1.2 方法 對患者的既往病史、臨床表現、輔助檢查等臨床資料進行回顧性分析。

1.3 統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 APE患者性別比、年齡分布 87例患者中男39例，女48例;不同性別患者發病年齡差異無統計學意義(P＞0.05);男(60.59±8.40)歲，女(58.27±11.49)歲;年齡分布：70～80歲8例(9.2%)，60～70歲 40例(46.0%)，50～60歲 21例(21.1%)，40～50歲14例(16.1%)，30～40歲2例(2.3%)，20～30歲2例(2.3%)，APE患者的年齡分布，60～70歲的患者所占比例最大。

2.2 基礎疾病及危險因素 下肢靜脈曲張或血栓形成39例(45%)，術后15例(17%)，長期臥床8例(9%)，骨折5例(6%)，慢性阻塞性肺疾病5例(6%)，心力衰竭5例(6%)，房顫4例(5%)，惡性腫瘤4例(5%)，高血壓病3例(3%)，冠心病2例(2%)，2型糖尿病2例(2%)，腦血管病史2例(2%)，無基礎疾病者11例(13%)。

2.3 臨床表現 癥狀以氣短、呼吸困難最為常見，體征則多見下肢水腫或靜脈曲張。見表1。

表1 87例APE患者臨床表現

2.4 臨床檢查

2.4.1 心電圖：87例APE患者中，心電圖正常8例，異常心電圖79例。見表2。

表2 79例異常心電圖表現

2.4.2 實驗室檢查：血漿D-二聚體＞500μg/L 83例，敏感性95.4%。血肌鈣蛋白I(cTNI)＞1.7μg/L 5例(5.7%)，心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)≥10 ng/ml 21例(24.1%)，H-FABP＜10 ng/ml 66例，2組比較，在發生暈厥、休克，曾行溶栓治療、機械通氣方面差異有統計學意義(P＜0.05);30 d死亡共2例，均發生在H-FABP陽性組;出現臨床不良事件(暈厥、休克、曾行溶栓、機械通氣及30 d死亡)組血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明顯高于無不良事件組(5.49±3.36)ng/ml，差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.4.3 超聲檢查：超聲心動圖檢查，右心室擴大及肺動脈高壓共13例，占14.9%，未發現肺動脈內有血栓。39例患者下肢血管內超聲發現靜脈血栓，占44.8%。

2.4.4 螺旋CT檢查：全組87例患者均行螺旋CT檢查，均表現肺動脈主干和(或)其分支內呈現低密度充盈缺損。

2.5 治療 溶栓及抗凝治療13例，單純抗凝70例，無大出血發生，死亡2例。

3 討論

3.1 APE的發病特征及易患因素 結果提示：APE發病無明顯的性別差異，隨年齡的增長，發病率有逐漸上升的趨勢。危險因素中，有39例下肢靜脈曲張或血栓形成(45%)，提示APE發病與下肢靜脈血栓形成關系密切;另外，導致APE發生的還有以下因素：臥床、術后、骨折、心肺疾患，在本組患者中，術后患者15例，臥床8例，心肺疾患14例，對此類患者，建議早期下床或床上活動下肢，無禁忌證的情況下，可使用抗凝、抗血小板藥物治療;同時，有11例患者未發現任何易患因素，行下肢血管超聲未發現深靜脈血栓形成，此類患者發病機制尚需進一步研究以明確。

3.2 APE的癥狀、體征 國外曾有學者對APE的臨床dp表現進行研究［2］，結果提示：呼吸困難是最常見的表現，尤其是活動后的氣短、呼吸困難，占80% ～90%，暈厥可能為APE患者的唯一或者是首發的癥狀，占11% ～20%，呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。本組患者中，表現為氣短、呼吸困難者占78.1%，暈厥出現的比例為20.7%，同時出現呼吸困難、胸痛及咯血三聯征的患者僅為4.6%。在體征方面，下肢水腫或靜脈曲張最為常見，達42.5%。國外有資料顯示，有癥狀的下肢靜脈血栓的患者中，APE發生的可能為40% ～50%［3］，所以臨床醫生要高度警惕患者下肢腫脹及靜脈曲張等表現。此外17.2%患者未發現陽性體征，這可能是APE漏診率和誤診率高的原因之一。

3.3 輔助檢查

3.3.1 心電圖：本組患者中，異常心電圖檢出率為91%，最為多見的是胸前導聯T波變化(46.8%)。本組患者心電圖胸前導聯T波倒置持續時間較長，為3～4周，T波倒置呈雙支對稱，倒置的深度＞0.5 mV，在胸前導聯上，自右向左T波倒置的深度逐漸變淺;既往認為APE典型心電圖的表現為SⅠQⅢ TⅢ，在本組患者中檢出率為20.2%;avR導聯R波增高的比例是7.6%，有研究發現，avR導聯R波振幅和肺動脈壓呈正相關，在APE診斷中具有較高的敏感性和特異性［4］。

3.3.2 實驗室檢查：D-二聚體是一種纖維蛋白溶解的標記物，但其特異性低，不能作為APE的診斷標準，主要用在排除診斷上，有文獻報告，如果 D-二聚體＜500μg/L，除外APE的價值可達到90%以上［5］。在本組資料中，有2例患者 D-二聚體未升高，提示我們，不能單純因為D-二聚體正常而輕易排除APE的診斷，對于臨床表現疑似APE的患者，應綜合分析，進一步檢查從而排除或確立診斷。在2008 ESC肺栓塞診療指南［6］中將心肌血清標志物作為APE危險分層的重要指標，在本研究中cTNI升高的比例為5.7%，而血H-FABP升高的比例相對較高，為24.1%，且在發生臨床不良事件(暈厥、休克、30 d死亡)的患者中血H-FABP水平(15.23±2.92)ng/ml明顯高于無不良事件組(5.49±3.36)ng/ml，差異有統計學意義(P＜0.01)，提示H-FABP升高與預后不良有關，可作為新的危險分層標記物。國外已有多項研究證實H-FABP在APE危險分層中的作用，在Miriam等［7］進行的107名確診APE患者的回顧性研究中發現，有29例(27%)患者 H-FABP水平高于正常(＞6μg/L)，其中12例(41%)出現并發癥，而H-FAB水平正常的所有患者的30 d預后良好(P＜0.01);多變量分析中，HFABP可預測不良預后(P＜0.01);生化標記物與超聲心動圖聯合評估顯示，不論超聲心動圖結果如何，H-FABP檢測陰性的患者均預后良好，相反，H-FABP水平偏高時，即便是超聲心動圖結果正常也有23.1%的不良事件發生率，如超聲心動圖顯示右心室功能不全發生率增至57.1%。在Kaczynsra等［8］進行的77例APE患者的研究中也有相似的發現，其結果還提示HFABP在預測30 d預后和APE相關病死率上比cTnT、N末端腦鈉尿肽前體和肌紅蛋白更好。

3.3.3 超聲檢查：超聲心動圖檢查出現右心室擴大及肺動脈高壓的患者占14.9%，44.8%的患者發現下肢靜脈血栓。與以往資料相比，超聲心動圖陽性檢查率低，考慮可能原因為：在肥胖患者、慢性肺部疾病的患者，右心室圖像質量較差。

3.3.4 螺旋CT檢查：螺旋CT是近些年發展起來的影像學技術，增強掃描可以直接顯示肺血管。螺旋CT對于中央型APE診斷的敏感性、特異性均達到100%，對于累及肺段的APE患者，敏感性、特異性也可超過95%，與有創肺動脈造影檢查對比，優點是無創、并發癥少，缺點是對肺段以下的APE診斷有困難。因此，如果患者懷疑診斷APE，首選行螺旋CT檢查明確診斷。

3.4 治療 2008歐洲心臟病協會急性肺栓塞診斷和治療指南中明確指出肺栓塞嚴重程度應根據APE早期死亡風險進行評估，而不是對肺內血栓形態和分布等進行評估，并建議根據是否存在低血壓休克、心肌損傷及右心室功能不全將肺栓塞進行危險分層，高危的患者如沒有明顯的出血風險，應積極溶栓治療。本組患者中13例行溶栓治療，未發現嚴重出血事件。

總之，APE是一種發病率、死亡率高的臨床疾病，且容易漏診、誤診［9，10］。APE患者如果能夠得到及時正確的診斷及治療，其病死率可由20% ～30%降至2% ～8%。廣大臨床醫師應進一步提高對APE的理解和認識，從而降低漏診率及誤診率。

1 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結核和呼吸雜志，2001，24：259-264.

2 Au jesky D，Obrosky DS，Stone RA，etal.A prediction rule to identify low-risk patients with pulmonary embolism.Arch Interm Med，2006，166：169-175.

3 Ageno W，Squizzato A，Garcia D，etal.Epidemiology and risk factors of venous throm boem bolism.Sem in Thromb Hemost，2006，32：651-658.

4 張海澄.avR導聯在肺栓塞診斷中的意義.臨床心電學雜志，2010，19：177-178.

5 Rodger MA，Bredeson CN，Jones G，etal.The bedside investigation of pulmonary embolism diagnosis study：a double-blind randomized controlled trial comparingcombinations of 3 bedside tests vs ventilationperfusion scan for the initial investigation of suspected pulmonary em bolism.Arch Intern Med，2006，166：181-187.

6 The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.European Heart Journal，2008，29：2276-2315.

7 Miriam P，Claudia D，Mareike L，etal.Heart-type fatty acid-binding protein permits early risk stratification of pulmonary embolism.Eur Heart J，2007，28：224-229.

8 Kaczynsra A，Pelsers MM，Bochowicz A，etal.Plasm a heart-type fatty acid-binding protein is superior to troponin and myoglob in for rapid risk stra tification in acute pulmonary embolism.Clin Chim Acta，2006，371：117-123.

9 白雪景，馮如剪，張桂英，等.肺栓塞臨床診治分析.河北醫藥，2011，33：2483.

10 祁紅輝.肺栓塞29例誤診分析.實用心腦肺血管病雜志，2009，17：512.