瘢痕子宮妊娠分娩結局臨床分析

梁云泰 張國華 王菊榮 崔文華 柳和華

瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產一直是婦產科醫師爭論的焦點，也是患者及家屬始終擔心的問題，選擇我院2000至2009年1 096例瘢痕子宮孕婦分娩的臨床資料進行統計分析［1］，了解瘢痕子宮妊娠分娩的并發癥及風險，促進瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道分娩，為降低剖宮產率提供依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院產科2000至2009年瘢痕子宮分娩病例1 096例(其中包括剖宮產術后及其它造成子宮創傷術后)［1］，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩476例，剖宮產620例。將1 096例瘢痕子宮妊娠產婦進行分組，其中陰道試產成功組476例，剖宮產組620例，并選取同期非瘢痕子宮進行陰道分娩24 402例及非瘢痕子宮進行剖宮產18 872例產婦作為對照，2組患者年齡、孕產次及其他臨床資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察項目 經陰道分娩的2組母兒妊娠結局比較，主要包括產后2 h出血量、產程時間、產后發熱情況、新生兒窒息的發生率及住院時間;行剖宮產的2組妊娠結局比較，主要包括產后2 h出血量、手術時間、切口非甲級愈合情況、住院時間。1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道分娩的母兒妊娠結局比較 瘢痕子宮妊娠分娩占同期分娩總數2.47%(1 096/44 370);瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩率43.43%(476/1 096)。經陰道分娩2組母兒妊娠結局比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 經陰道分娩的母兒妊娠結局比較

2.2 行剖宮產的2組妊娠結局比較 瘢痕子宮組產后出血量多，手術時間長，切口愈合差，住院時間長，差異有統計學意義(P ＜0.05或＜0.01)。見表2。

表2 行剖宮產的產婦妊娠結局比較

3 討論

瘢痕子宮形成原因有剖宮產術，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，海扶刀、銳扶刀的射頻消融和超聲聚焦術，宮腔鏡手術，還有子宮畸形矯治術等，其中以剖宮產術最為常見［2］。隨著再次妊娠分娩人數增加，由于剖宮產術導致的瘢痕子宮，出現瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇、瘢痕部位妊娠、瘢痕部位胎盤植入以及子宮破裂等，都將成為十分棘手的問題。

3.1 降低瘢痕子宮，降低剖宮產率 我院2000至2009年，10年總體剖宮產手術指征排在前五位的是：社會因素、巨大兒、胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位［1］。從2009年起，我院開展一系列促進自然分娩活動來降低剖宮產率，近3年我院剖宮產手術指征排在前五位的是：瘢痕子宮、其他因素、妊娠合并癥、社會因素、胎兒窘迫。瘢痕子宮作為剖宮產手術的一個指征，已經成為降低剖宮產率的一個障礙。

3.2 促進瘢痕子宮再次妊娠陰道試產，降低剖宮產率 本組資料顯示瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩率43.43%(476/1 096)，其中瘢痕子宮陰道試產成功組的孕婦恢復快、住院時間短、痛苦少。2004年美國婦產科學會(ACOG)制定了剖宮產術后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的適應證和禁忌證，但是我國VBAC極少，多數直接采取再次剖宮產［2］。1996年，世界衛生組織、聯合國兒童基金會等國際組織在全球掀起了愛母行動，其中要求VBAC≥60%［3］。子宮下段剖宮產術式廣泛應用，使子宮破裂情況很少發生，但患者及家屬擔心子宮破裂不愿試產，臨床上有時過分強調子宮破裂危險性，從而使產婦失去試產信心，致使再次剖宮產率仍居高不下。對于一些符合試產條件的瘢痕子宮孕婦，無試產禁忌證，評價母體和圍生期風險后，給予試產的機會。

3.3 超聲測量子宮前壁下段厚度，對VBAC有指導意義 瘢痕子宮孕婦通常能妊娠至足月，子宮瘢痕愈合良好與否，至今尚無精確的方法估計妊娠期間子宮瘢痕牢固性［3］。在評價子宮瘢痕裂開風險時，超聲檢查子宮下段厚度的測量發揮了作用，應在最薄的區域進行，觀察有否變薄的區域或不正常的子宮輪廓。若提示“子宮前壁下段薄厚不均，肌層失去連續性或肌層菲薄，某局部缺損”［4］?？赡苡邢日鬃訉m破裂，對VBAC提供有利證據，并且子宮下段越薄，子宮瘢痕缺陷發生率越高。Sen等［5］對子宮變薄有臨床意義并增加子宮破裂的風險進行探討，得出子宮下段厚度“安全”值范圍為1.5～2.5 mm。我國學者認為超聲檢測子宮下段瘢痕厚度≤3 mm時，發生子宮破裂可能性大。所以我們需要謹慎選擇試產患者并嚴密監護產程。

3.4 VBAC中應注意的問題 (1)最好能了解到前次剖宮產切口的類型，切口的縫合方式，在什么樣級別醫院，什么樣情況，什么樣醫生，做什么樣的手術，臨床上發現過用10-0絲線單層縫合子宮肌層，這樣情況下進行VBAC是很危險的。(2)決定子宮破裂原因是否有宮頸擴張和胎頭下降。如果出現宮縮乏力、產程延長，應觀察孕婦腹形，子宮下段有無壓痛，胎心變化等情況。若有異常隨時緊急剖宮產。如果產程停滯，必須行陰道檢查，有無頭盆不稱，排除梗阻性難產，并且每次檢查，都要與患者和家屬充分溝通，消除緊張和不安情緒，告訴她和她們出現異常情況的應對措施。(3)進入第二產程時，適時會陰側切術和陰道助產手術，縮短第二產程。產后常規進行陰道檢查、宮腔檢查，了解子宮瘢痕切口有無裂傷。(4)關于產程中能否使用無痛分娩，有人認為無痛分娩可能會掩蓋子宮破裂癥狀，應慎重使用，但2004年的ACOG診治指南中指出，可以應用無痛分娩［2］。

綜上所述，不要做沒有手術指征剖宮產，降低瘢痕子宮發生率，如果瘢痕子宮孕婦再次妊娠時，進行VBAC，有適應證而無禁忌證，建議和鼓勵陰道試產，充分知情、溝通，有異常隨時剖宮產，積極降低剖宮產率，讓母兒平安，家庭和諧。

1 梁云泰，張國華，王菊榮，等.10年剖宮產手術指征變遷因素分析.河北醫藥，2012，34：2197-2198.

2 楊慧霞.應重視瘢痕子宮妊娠及相關問題.中國實用婦科與產科雜志，2010，26：574-576.

3 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇.中國實用婦科與產科雜志，2010，26：594-596.

4 劉桂軍，朱丹.超聲測量妊娠晚期子宮前壁下段厚度及其臨床意義.中國婦幼保健，2011，26：3672-3673.

5 Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation of lower Uterine Segment thickness in patients of previous cesarean section.Gynecol Obstet，2004，87：215.