肝組織切除術治療肝膽管結石的療效觀察

舒友元

肝膽結石在外科疾病中較為常見，主要由于肝臟以及膽道在生理結構上相對狹窄，易造成結石停留，造成管路不通，嚴重影響人類的日常工作生活，降低生活質量。近些年隨著人類飲食結構以及生活習慣發生改變，肝膽結石的發病率也呈現了逐年升高的趨勢［1］，尤其在農村地區其發病率更高，其發病率約為膽道疾病的10% ～12%［2］。目前臨床對于肝膽管結石的發病原因尚未明確，成為治療難題。為探討肝組織切除術對于肝膽管結石的治療效果，本文選取我院2011年1至12月患者共52例行臨床研究，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者男32例，女20例;年齡23～72歲，平均年齡(42.8±8.6)歲;病程1～30年，平均(12.4±5.8)年;患者臨床表現為不同程度的腹痛、發熱、胃寒、黃疸史等;首次治療35例，二次及多次治療17例;病灶位：左肝管結石24例，右肝管結石22例，兩側均發生結石6例，其中有10例患者同時并發有肝外膽管擴張。所有患者均于入院后行B超、CT掃描或MRCP檢查確診為肝膽管結石，并簽署知情同意書。

1.2 手術指征 所有患者均存在如下手術指征，并根據患者臨床診斷結果制定具體的手術方案［3］：(1)患者病灶部位局限于肝葉、肝段或者半肝，且難以經手術取凈結石;(2)病變肝段肝葉等合并有萎縮和纖維化;(3)臨床伴發有肝葉、肝段膽管狹窄，且梗阻較難解除;(4)患者存在膽管先天性病變，包括肝膽管外瘺、膽道出血難控制、膽源性肝膿腫等;(5)患者全身健康情況以及肝儲備功能經評估可肝組織切除手術。

1.3 手術方法 患者均于術前常規腸道準備，全身麻醉，消毒鋪巾，并留置尿管、胃管，開腹。對首次手術患者先行膽囊切除術;對存在肝外膽管擴張的患者先行膽管切開取石，并參照結石發病的具體位置以及病灶附近肝管是否存在狹窄畸形等情況，實施手術治療。患者腹腔暴露后，將肝十二指腸韌帶游離，留置肝門阻斷帶。將圓韌帶和鐮狀韌帶切斷，使準備切除的肝組織部分暴露。本組中24例患者行左肝葉切除，22例楔形切除，并行肝管切開取石術，另6例行肝方葉切除，并行肝管成形術。患者中有28例同期行膽腸吻合手術，其中有4例進行膽道造影，6例進行膽道鏡檢查。患者術后均常規留置T管引流，并行造影了解患者結石殘留情況。

1.4 療效評價 療效評價參照解放軍號總醫院提出的相關分類標準［4］：優：術后臨床不良癥狀基本消失，可正常承擔工作和勞動;良：術后有間歇性腹痛，但未發生嚴重的膽道感染癥狀，普通治療不良癥狀即可消失，可參加工作和勞動;差：腹痛等不良癥狀發作較頻繁，且病情發作時直接影響工作和生活，需要短期休息或入院治療;死亡：因治療無效或并發癥等誘發死亡。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學分析 以參考文獻［5］［6］結果作為對照，比較本組研究的療效結果。應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組研究優良率為96.15%，較薛杰組和劉國文組略低，但差異無統計學意義(P＞0.05);本組研究患者治療后達優的比例明顯高于薛杰組(P＜0.05)，與劉國文組差異無統計學意義(P＞0.05);3組均無死亡病例。本組2例治療療效為差的患者術后均出現膽漏，經2～3 d腹腔引流后，約7～10 d延期拔管，患者均自行愈合。見表1。

表1 3組研究的療效比較 例(%)

3 討論

肝膽管結石主要由于肝內膽管系統發生結石而造成阻塞，嚴重影響患者的正常生理功能和身體健康，臨床主要表現為不同程度的腹痛、發熱、畏寒等，降低患者生活質量。肝膽管結石分為單純性肝內膽管結石和合并肝外膽管結石兩類，多以左葉肝管發病較多，結石主要停留部位在肝左外葉肝膽管匯合位置，右側結石常發生在右后葉膽管內。肝膽管因解剖部位比較特殊、且發病后患者病情復雜，因而給臨床治療帶來一定困難，據報道其已成為非腫瘤性膽道類疾病中致死率較高的一個關鍵因素［7］。肝組織切除手術主要針對于單純性肝膽管取石無法將結石取凈的患者實施，該類患者病情相對復雜，治療困難，預后差，因而除常規的解除梗阻外，還要以去除病灶以及通物引流的綜合治療手段來實現治愈。

肝組織切除術具有較強的個體化和特異性，需要針對患者不同的發病情況以及病灶位置等制定治療方案，實施臨床手術［8，9］。目前臨床經肝組織切除術治療肝膽管結石手術的應用相對成熟，病死率較低，本組研究、以及筆者選取的對照報道研究結果均無死亡病例，提示肝組織切除術對于肝膽管結石的臨床治療具有有效性。膽漏、劍突下切口感染是肝組織切除術后常見的并發癥，本組研究2例治療較差患者主要出現了膽漏問題，臨床均經腹腔引流排出膽汗并延長拔管期，使患者自行愈合。根據薛杰等和劉國文的報道，劍突下切口感染主要采用引流、沖洗換藥、并進行抗炎處理治療，且患者均于術后20 d左右好轉。本組研究與對照的兩組研究治療優良率無顯著差異，但患者術后療效達到優者比例明顯高于薛杰組，筆者認為可能與以下因素有關：(1)術前全面的了解患者膽道梗阻的具體位置、梗阻范圍、結石的分布情況、病灶周圍組織受累程度等，可為手術方案的嚴格制定提供有效依據，同時為獲得第一手資料，在實施B超、CT和MRCP時，應充分了解各種不同形式的影像學檢測特點，以選取最佳的探測手段，獲得更加全面的信息;(2)左右肝管多發性結石患者相對病情復雜，手術部位較多，且患者多合并有肝管狹窄，單純的切開膽管取石很難取凈，造成患者病情復發等，因此可采取肝方葉切除手術，這樣可以更加清晰的暴露出肝門部膽管所在，以及確定狹窄肝膽管的分支，促進取石的全面和干凈，對于膽腸吻合術的實施也有一定的助力作用;(3)隨著臨床手術相關技術的不斷完善，器械配合已經可以更加快手術的速度和提高手術治療的準確性，因而對于有條件的單位，可配合使用膽道鏡或者膽道造影來更準確的觀測結石情況，以便于取石的徹底，進一步提高療效，減少復發。

1 王鍵，余德剛.56例肝膽管結石的外科治療分析.中國現代藥物應用，2011，5：19-20.

2 楊江裕.淺析肝膽管結石再次手術方式的選擇.中國醫藥指南，2011，9：111-113.

3 劉瓊.淺析支原體感染及耐藥性.醫學信息，2011，9：4255-4256.

4 葉竹平.多處肝葉切除治療雙側彌漫性肝膽管結石病的臨床分析.中國醫藥科學，2011，1：181-183.

5 薛杰，傅珂，王東，等.肝組織切除術治療肝膽管結石的臨床療效.中國實用醫藥，2010，5：20-23.

6 劉國文.肝組織切除在肝膽管結石治療中的運用.實用臨床醫學，2010，11：65-67.

7 麻承志.不同手術方式對肝膽管結石療效的影響研究.中外醫學研究，2011，9：57-59.

8 唐承玉.手術治療80例肝膽結石患者的臨床療效與分析.中國健康月刊，2011，30：248-250.

9 蔡統利.肝切除聯合纖維膽道鏡治療復雜肝膽管結石臨床觀察.中國基層醫藥，2011，18：2944.