改良外剝內扎術、直針手縫痔固定術和PPH術對于中重度痔的成本效果比較

王新波 劉斌 石玉寶

痔是指直腸末端黏膜下和肛管及肛緣皮下的靜脈叢瘀血曲張擴大形成柔軟的血管瘤樣病變。據痔的部位而分為外痔、內痔、混合痔等發作時有便血、疼痛、脫肛和墜脹等，目前國內治療痔瘡的手術方法中改良外剝內扎術(modified Milligan-Morgan haemorrhoidectomy，mMMH)、吻合器痔上黏膜環形切除術(procedureforprolapseandheamorroids，PPH)被廣泛應用，傳統的外剝內扎術經改良后對于治療混合痔雖然術后并發癥有所減少，但術后肛管狹窄、溢液、及疼痛等并發癥仍然較多，吻合器痔上黏膜環形切除術雖操作簡便較外剝內扎術療效更好，但適應證、高昂的手術費用及存在不可預知的并發癥限制了其推廣［1-3］，近年徐家鶴等［4］提出的直針手縫痔固定術(straightneedlehand-sewingheamorroidpex，HHP)治療重度度痔顯示出良好的應用前景，為探討目前三種治療痔的方法的優劣，自2008至2010年，我們對我院180例重度環形痔進行前瞻性隨機、對照研究，以從成本效果比的角度篩選一種花費少、療效佳的痔手術方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年10月，在河北北方學院第二附屬醫院普通外科住院患者中，選擇符合入選標準的180例中重度痔患者進行序貫研究，入選病例均經濟條件相似，非手術治療無效，且在此次手術治療前均未行手術和(或)硬化劑注射治療，按照隨機、對照原則分組，將180例患者按隨機數字表分別納入mMMH術組(60例)HHP術組(60例)和PPH術組(60例)，個人資料及手術信息予詳細客觀登記。3組患者臨床資料見表1。

表1 3組患者資料比較 n=60，例

1.2 方法 3組術前均行肛鏡檢查，給予清潔灌腸，骶麻或硬膜外麻醉。

1.2.1 mMMH術組：行屈鵬［5］提出的改良外剝內扎術治療：常規消毒肛管、擴肛，將痔核充分暴露，用齒形鉗提出并牽開相鄰兩痔核，將內痔由大到小處理。結扎內痔痔核避免在同一水平，痔核間保留有正常黏膜，避免術后發生肛管及直腸下端狹窄。內痔結扎后松開組織鉗，用紗布輕揉肛緣皮膚，使之復原。外痔切口盡可能和內痔縱向對應，以3、7、11點為中心段，剝離外痔至肛管，將剝離組織向肛內游離至齒狀線0.3 cm，盡量避免損傷肛管皮膚及齒狀線。修剪兩側皮緣，使外痔切口呈“V”字形向外放射，保持引流通暢，肛內填塞橡皮油紗卷，外痔創面貼覆油紗，定時換藥。

1.2.2 PPH術組：患者取截石位硬膜外麻醉，消毒會陰部皮膚及直腸腔。肛門充分松弛后采用無創傷鉗在肛門點處將肛管環夾住并輕輕向外牽拉，將透明環肛管擴張器插入肛管并固定在肛門上，取出內栓用肛鏡縫扎器插入肛管擴張器內行順時針黏膜下荷包縫合，取出縫扎器，將吻合器張開到最大，肛管擴張器經吻合器的頭端深入到環扎處上端，對縫線進行收緊并打結。采用配套的帶線器將縫線拉出牽引線向肛門口，進行適當牽引使脫垂的黏膜進入吻合器的套管內，收緊吻合器打開保險擊發。吻合器在內打開輕輕拔出，觀察吻合口環形部位是否有搏動性出血，發現出血時行縫扎止血，肛內填塞橡皮油紗卷固定，術后2 d后拔出橡皮油紗卷。

1.2.3 HHP術組：除3例分別因為年老體弱、肥胖和嚴重哮喘呼吸困難采用膀胱截石位外，其余137例患者采用臀高俯臥位。適度擴肛后，經肛門插入直徑為31 mm的有槽肛門鏡。轉動肛門鏡，直到看見明顯的痔塊突入槽內。與持針器縱軸方向一致夾持直針連1-0 Dexon線，在槽內暴露的痔塊的一側邊緣，齒線以上0.5 cm處進針，在黏膜下沿直腸縱軸方向向上插針2.0 cm，在痔塊上方出針，用彎血管鉗向上拔針，引線打結，不剪線。接著用同樣的縱向運針手法對痔塊做連續鎖邊縫扎，直至該痔塊消失，線尾打結后剪斷。繼續轉動肛門鏡，找到下一個突入槽內的痔塊作同樣的操作使之消失。直到肛門鏡轉完360°，見不到再有痔塊突入槽內時退出肛門鏡檢查肛緣，如果發現肛緣還有殘留的脫垂痔可以再次插入肛門鏡做補充的縱向鎖邊縫扎操作，直到肛緣脫垂痔全部上提復位進入肛管內，肛內填塞橡皮油紗卷固定，術后2 d后拔出橡皮油紗卷。

1.3 術后處理 第一線廣譜抗菌藥物使用3 d，術后3 d未自動排出油紗條(卷)的由手經尾線牽出，術后第1天開始進食流質，以后逐日過渡到半流質和普食。

1.4 隨訪內容評分及評價方法 出院后以門診復查及電話聯系相結合的方式隨訪，電話隨訪按預先制定的問卷調查表進行，由一位未參加手術的住院醫師操作，隨訪時間為術后3、6個月及1年。隨訪問卷主要指標包括：便血、疼痛指數(采用視覺模擬評分法1～5分為輕中度疼痛，≥5分為重度疼痛)排便功能(疼痛、溢液、便秘、便急感)和對手術的滿意程度(非常滿意、滿意、欠滿意和不滿意，前兩項之和計為總體滿意率)。

1.5 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料采用隨機區組設計的方差分析，組間兩兩比較采用最小顯著差異t(LSD-t)檢驗，計數資料采用R×2表χ2檢驗，行行×列分割(Subdiving R×C)后進行兩兩比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院期間指標比較 PPH術組與HHP術組手術時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，住院時間比較差異無統計學意義(P＜0.05)，mMMH術組與PPH術組和HHP術組在以上方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 臨床療效評價 術后隨訪1年，mMMH術組獲得隨訪58例，失訪2例(失訪率3%)，PPH術組獲得隨訪54例，失訪6例(失訪率10%)，HHP術組獲得隨訪56例，失訪4例(失訪率7%)，PPH術組與HHP術組在便血、疼痛指數、溢液、便秘、便急感等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，mMMH術組與PPH術組和HHP術組在以上方面比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 3組手術時間及術后住院時間比較結果n=60，±s

表1 3組手術時間及術后住院時間比較結果n=60，±s

注：與mMMH術組比較，*P ＜0.05;與PPH術組比較，#P ＜0.05

PPH術組 30±575.6±2.4 HHP術組 39±7*# 5.7±1.2*

表2 3組術后療效評定結果 例

2.3 成本效果比較 本研究以成本/效果(C/E)作為術后衡量指標，C/E=住院費用/滿意度。在獲得相同滿意度時，HHP術組所需花費的費用明顯較mMMH術組和PPH術組少，較mMMH術組節約2 103元，較PPH術組節約7 790元。見表3。

表3 3組術后療效評定結果

3 討論

位于肛管齒狀線上方有一環狀組織帶，是高度特化的血管性襯墊，簡稱肛墊。肛墊下移學說形成痔已普遍接受。肛管黏膜脫垂主要是結構上的失調，是痔上、中血管伸展和扭曲形成的、肛管括約肌產生的壓力阻止了血流，致血栓形成及肛管黏膜長期脫垂并嵌頓在肛門處，從而失去了正常的解剖結構。針對上述理論，提出了多種治療方法，目前以mMMH術、PPH術和HHP術為手術治療痔的主要方法。mMMH術雖然在手術總損傷面積上較傳統的外剝內扎術有所減小，術后愈合速度更快、疼痛減輕，更符合外科微創治療的大方向。但術后直腸肛管狹窄、術后創面愈合時間較長，排便時創面滲血、疼痛，創面愈合后肛緣感覺減退，術后痔復發率高仍然為患者不能接受的主要缺點。1998年Longgo首創吻合器治療痔的術式，但PPH術的后果是切除全部或部分肛管上皮，導致黏膜外露和肛門感覺缺失，患者可出現肛門溢液和便秘等不良后果。我們近年應用HHP術，使下移的肛墊懸吊，恢復肛管黏膜的正常解剖位置，同時保留肛管黏膜的感覺功能，取得了較好的治療效果。

HHP法的特點之一是在患者的無痛區域進行操作，最大的優點是無痛，即便是稍有疼痛，但程度較輕，持續時間較短，本研究顯示，HHP術組疼痛不明顯，84.2%患者VAS評分低于5分，較PPH術的術后疼痛有減輕(PPH術組VAS評分高于5分的患者占34.2%)，較mMMH術組明顯減輕(mMMH術組VAS評分高于5分的患者占45%)。姚禮慶等［6］報道 PPH術后VAS評分高于5分的患者比例高達20.5%，張建軍［7］報道mMMH術后VAS評分高于5分的患者比例高達50%，均需要使用靜脈或口服止痛藥物來減輕術后肛門疼痛。

PPH術沒有直接切除腫大的痔塊，只是在腫大的痔塊上方“阻斷”了痔塊的血供，這樣的阻斷并不完全，必要時仍然需要補充縫扎止血，術中及術后大出血時有發生。mMMH術對痔塊的直接結扎和電切，雖對痔塊進行了直接的結扎，但致肛管皮膚黏膜缺失過多，由于切除數量及面積的限制，術后復發率較高，并發癥是肛門疼痛及肛緣水腫，術后創面護理頻繁而復雜，需要多次局麻下擴肛治療以預防肛門狹窄，患者的滿意度較差。而HHP術與mMMH術的本質區別在于切除線的位置和方向，HHP術本質上符合PPH術的特點，縫合線在在齒狀線以上且橫向，手術僅采用1枚直針，其連續縫合的絞勒作用等效于切除，有效降低了術中及術后創面出血、嚴重疼痛、肛門溢液、肛門狹窄等風險。本組術后未發生1例大出血，未發生1例肛門狹窄。相反PPH術組3例出現術后大出血(其中1例發生失血性休克，經積極輸血搶救后恢復正常)出血需再次縫扎止血，mMMH術組術后6例發生肛門狹窄，需多次擴肛處理。另外，HHP術對術后突垂的痔塊有更加明顯的上提作用，術后均可達到外痔部分或者完全回縮，消滅皮贅，恢復肛門美觀，而在PPH術后常出現外痔根本無法回納的情況，消除皮贅的惟一方法是行常規的外剝內扎術，從而帶來術后創面感染及疼痛等相關癥狀。

在本研究中，HHP術住院時間短、住院花費低，患者術后滿意度高具有較高的成本效果比，mMMH術手術本身耗材費用較低，但術后由于手術創口重度疼痛，創面大、肛門水腫等原因，一般要住院10 d左右才能出院，另外住院期間的換藥，甚至出院后的門診繼續換藥勢必增加住院花費。PPH術雖然術后住院天數較短，后續無需換藥，但手術本身耗材較昂貴，如果再次因皮贅行傳統外剝內扎術，必將大幅增加住院花費。而HHP術在住院時間和住院花費方面與PPH術和mMMH術相比，具有揚長避短的優勢，在患者滿意度方面，術后1年內隨訪的患者中，HHP術組患者的滿意度達(89%)，明顯高于mMMH術組(36%)和PPH術組(74%)。在成本效果比上，PPH術組患者獲得單個滿意度的住院花費較mMMH術減少7 791元，較PPH術組節約2 130元。這與陳侃等［8］研究的結論較相似。

綜上所述，與改良外剝內扎術和PPH術相比，HHP法具有恢復快、術后疼痛輕微、出血少等良好的治療效果，且手術費用較低，因此，我們認為HHP術治療中重度痔切實可行，是一種經濟、安全有效，成本效果比較高的手術方式，更適合在基層醫院尤其是經濟欠發達地區的醫院推廣應用。

1 Corsetti M，De Nardi P，Di PS，et al.Rectal distensibility and symptoms after stapled and Milligan-Morgan operationfor hemorrhoids.JGastrointest Surg，2009，13：2245-2251.

2 Khubchandani I，Fealk MH.Is there a post-PPH syndrome.Tech Coloproctol，2009，13：141-144.

3 Batori M，Straniero A，Pipino R.Stapled hemorrhoidopexy in the treatment of hemorrhoid disease.Our eight-yearexperience.Minerva Chir，2010，65：21-25.

4 徐加鶴，金夏蘭，單麗霞，等.直針手縫痔固定術初步研究(附140例報告).中國全科醫學，2008，11：983-985.

5 屈鵬.改良外剝內扎術與傳統外剝內扎術治療混合痔的臨床療效比較.中國醫藥指南，2011，9：110-111.

6 姚禮慶，鐘蕓詩，許劍民，等.吻合器痔上黏膜釘合術并發癥的原因及對策.中國實用外科雜志，2006，26：222-224.

7 張建軍.改良外剝內扎術治療混合痔43例療效分析.中國基層醫藥，2010，17：2375-2376.

8 陳侃，王健，單麗霞.直針縱向縫合在痔懸吊固定術中的應用.中華普通外科雜志，2011，26：778-779.