硬膜外阻滯復合全麻對老年手術患者蘇醒期躁動的影響

朱 煊

(徐州市第六人民醫院麻醉科,江蘇 徐州 221006)

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation,EA)是全麻蘇醒期常見的并發癥,表現為興奮、躁動、定向障礙、無意識動作、掙扎、妄想思維等。因為 EA在臨床麻醉中有較高的發生率[1,2],尤其是老年手術患者其發生率更高,所以一直為麻醉醫師所重視。本研究探討應用硬膜外阻滯對老年手術全麻蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 40例擇期老年手術患者,年齡65～78歲,ASAⅠ～Ⅱ 級 ,男 24例 ,女 16例 ,年齡 65～78歲 ,其中 膽囊 切除手 術 15例,髖關節置換8例,食道癌切除4例和肺葉切除3例,腎切除5例,前列腺電切5例。術前有肝腎功能異常和慢性疼痛病史、冠心病、高血壓病及糖尿病史均排除在本研究之外。所有患者用完全隨機法分為兩組,每組20例,A組為全麻聯合硬膜外阻滯,B組單純全麻。本研究經過了院倫理委員會的批準。

1.2 方法

術前30min肌注苯巴比妥鈉 0.1g、阿托品0.5mg。入室后監測 ECG、HR、BP、 RR、 SPO2、 PETCO2。A組在全麻誘導前行硬膜外穿刺,局麻藥選用1.5%的利多卡因,確定硬膜外麻醉有效后再行全麻誘導。兩組患者全麻誘導均采用靜注依托咪酯 0.2～0.3mg/kg、 芬太尼 3～4μg/kg、順式阿 曲庫銨0.15mg/kg,誘導成功后插入氣管導管,維持采用吸入1%～3% 七氟烷 ,靜脈泵注丙泊酚 4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 5～10 μg·kg-1·h-1和順式阿曲庫銨 0.1～0.2mg·kg-1·h-1。 A組每小時持續經硬外導管注入1.5%利多卡因5mL直至手術結束。B組單純用全麻,全麻誘導和維持方案與 A組相同。兩組患者術中出血均 ＜500mL,手術時間 ＜3h,維持輸液以乳酸鈉林格氏液和中分子羥乙基淀粉,保持兩組患者的血流動力學平穩,并用肌松監測儀監測使兩組患者都達到相同的肌松程度,手術結束前 5min給予芬太尼 2μg/kg,同時靜脈接鎮痛泵作術后鎮痛,所有患者未使用催醒藥。記錄兩組病例全麻藥用量和拔管時間。患者拔管后送入 ICU,記錄患者入 ICU時的躁動評分(RS)。

1.3 蘇醒期躁動診斷標準

麻醉蘇醒期躁動評分標準[5]:0分為基本無躁動;1分為輕度躁動,可聽從醫護人員的指令;2分為中度躁動,需醫護人員控制;3分為重度躁動,非常不合作,有危險性舉動 ,需多名醫護人員控制。本研究定義當躁動評分(restlessness score,RS)≥2分為躁動發生。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 13.0統計軟件,數據以均數±標準差 (±s)表示,組內比較采用單因素方差分析(ANOV A),組間比較采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間差異無統計學意義 (P＞ 0.05),見表1。

表1 患者一般情況比較 (±s,n=20)

表1 患者一般情況比較 (±s,n=20)

組間比較,P＞ 0.05。

組別 性別(男 /女) 年齡(y) 體重(kg) 手術時間(h) 出血量(mL)A 組 11/7 69.5±6.12 63.8±8.44 2.95±0.47 401±44 B組 13/9 70.4±6.73 61.5±7.62 2.87±0.45 406±48

2.2 兩組患者 BP、HR均維持較平穩,組間比較無統計學意義 (P＞ 0.05),見表2。2.3 A組 RS評分明顯低于 B組,其中危險性躁動(評分3分 )的患者 A組有2例,而 B組則達到了6例,兩組差異非常顯著 (P＜0.01),同時 A組的拔管時間也比 B組明顯縮短(P ＜ 0.01),見表3。

表2 兩組病人在麻醉前、術中、術后的血壓和心率變化比較 (±s,n=20)

表2 兩組病人在麻醉前、術中、術后的血壓和心率變化比較 (±s,n=20)

組間比較,P＞ 0.05。

項目M AP(mmHg)HR(bpm)A組 B組A組 B組麻醉前 102.1±11.6 103.1±12.1 66.8±14.1 68.2±14.2切皮后 30min 116.6±17.7 120.4±18.5 76.9±7.6 80.5±9.2切皮后 2h 105.4±15.1 112.4±18.5 73.5±5.5 76.4±6.7縫皮時 111.6±14.8 108.9±15.5 79.0±7.7 82.0±9.4

表3 兩組患者七氟烷和瑞芬太尼用量、拔管時間、躁動例數和躁動評分的比較 (±s,n=20)

表3 兩組患者七氟烷和瑞芬太尼用量、拔管時間、躁動例數和躁動評分的比較 (±s,n=20)

組間比較,*P＜0.05,** P＜0.01。

組別 七氟烷用量(mL) 瑞芬太尼用量(mg) 躁動例數 拔管時間 躁動評分0 1 2 3 A組 13.4±1.3** 1002±89** 6** 5.6±1.4** 10** 4 3* 2**B組 33.5±4.4 2287±167 13 12.4±3.9 3 2 6 6

3 討論

全麻蘇醒期躁動在臨床麻醉中因可以引流管和胃管的脫落、尿道的撕裂、切口裂開等嚴重并發癥,越來越引起人們的關注[6]。研究發現,手術所致的疼痛是患者術后躁動的一大要素[7],這在老年手術患者中更明顯[8]。本研究兩組患者雖然都實施了有效的術后鎮痛,但 A組蘇醒期躁動明顯降低,這可能與手術結束時殘存的硬膜外阻滯更加有效的阻滯了手術區域的疼痛,避免了瑞芬太尼的鎮痛作用突然消失引起的爆發痛有關[9],因為瑞芬太尼在麻醉后鎮痛作用突然消失可致痛覺高敏[10]。七氟烷由于蘇醒迅速,在現代麻醉中廣泛應用 ,但其最主要的缺點是蘇醒期躁動[11]。在本研究中,A組的七氟烷用量比 B組顯著減少,危險性躁動(EA評分在3分)的患者也顯著少于 B組 (P＜0.01),這與鄧立琴等[12]的研究相一致。有研究發現七氟醚所致的蘇醒期躁動可以獨立于疼痛的刺激而存在[13],這與七氟烷獨特的中樞興奮性有關[14]。本研究發現硬膜外阻滯復合全麻組七氟烷用量僅為單純全麻組的三分之一,用量顯著減少,這也是 A組蘇醒期躁動明顯降低的原因之一。

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