抽動障礙臨床及誤診分析

李小萍 李杏色 李進華 閆承生 尚煜 陳衛宏 連學順 張艷紅

抽動障礙(tic disorders，TD)是一種慢性心理行為性疾病，是指一種不隨意的突發、快速、重復、非節律性、刻板的單一或多部位肌肉運動和(或)發聲為特點的復雜的慢性神經精神障礙。多發生于兒童期，少數可持續至成年［1］。兒科門診病例日趨增多，但由于其抽動部位多變和癥狀反復發作，并常合并情緒、行為障礙的疾病特點，極易引起家長的擔憂甚至恐懼，少數病例在基層醫院還常被誤診，久治不愈。為進一步提高對該病的認識，現將近兩年河北省兒童醫院兒童保健科門診診治的265例抽動障礙的臨床資料進行總結分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2011年10月河北省兒童醫院兒童保健科門診就診的抽動障礙患兒265例，其中男198例，女67例;年齡3.5～15歲，平均年齡9.56歲;病程7 d～6年。所有患兒首診時均符合美國精神障礙診斷(DSM)-Ⅳ分類標準［2］，按病情分為短暫性抽動癥(TTD)、慢性抽動癥(CTD)、多發性抽動癥(TS)3類，各類分布情況見表1。所有患兒確診前均通過相關檢查除外癲癇、哮喘、舞蹈病、肝豆狀核變性、腦炎后遺癥、咽喉炎、結膜炎、鼻炎等疾病。

表1 3種類型兒童抽動癥分布 例

1.2 臨床表現 (1)首發癥狀：以頭面部運動性抽動為首發125例(47.2%);以四肢軀干運動性抽動為首發等86例(32.5%);以發聲抽動為首發41例(15.5%);(2)伴隨癥狀：85例(32.1%)中伴隨注意缺陷-多動障礙(ADHD)及學習困難31例，情緒障礙(易怒、強迫)29例，睡眠障礙19例，攻擊行為6例;(3)抽動部位：83例(31.3%)表現為單一部位抽動，182例(68.7%)表現為多處部位抽動;(4)加重因素：97例(36.6%)因學校考試、精神緊張、看電視、情緒激動、生氣、感冒等;(5)睡眠時抽動情況：所有病例睡眠時抽動癥狀基本消失;(6)有陽性家族史 25例(9.4%);(7)應激因素：85例(32.1%)父母離異或家庭關系緊張41例，家教過于嚴厲23例，老師批評、同學間矛盾、作業過多21例;(8)有圍產期窒息史21例(7.9%);(9)所有神經系統檢查均未發現異常。

1.3 輔助檢查 (1)腦電圖檢查205例，正常腦電圖187例(91.2%)，輕度異常腦電圖18例(8.7%)，表現為非特異性慢波增多，未見尖波、棘波;(2)頭顱CT或MRI檢查37例，均未見異常;(3)血微量元素檢查：血鋅、血鈣偏低198例(74.7%);(4)智商測定85例，正常78例，輕度落后7例(IQ70)。

1.4 誤診情況 該組患兒誤診共93例。以眨眼為主要癥狀的患兒38例中，17例誤診為“結膜炎”或“眼肌痙攣”。以肢體抽動為主要表現86例，誤診為癲癇24例，誤診為舞蹈病9例。以咽喉部出聲為主要癥狀者41例中21例誤診為“咽炎”。咳嗽為主要表現者35例中被誤診為支氣管炎9例，誤診為變異性哮喘3例。誤診為鼻炎9例，誤診為其他疾病1例，誤診率達35.2%。誤診時間0.5～2年。

1.5 治療

1.5.1 心理治療：告訴患兒家長有關抽動障礙疾病的知識，解除其過分的緊張情緒，當患兒癥狀明顯時，可采用轉移注意力的方法，不要訓斥患兒，給患兒營造一個寬松的環境，同時讓患兒了解抽動癥和日常的其他疾病一樣，是可以治好的，以增加患兒克服疾病的信心，與家長一起積極參與治療。

1.5.2 綜合治療：在心理治療基礎上結合藥物治療。TTD、CTD可先給予肌苷片和賴氨酸治療，效果不佳時，加用泰必利，從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至癥狀控制良好，并維持用藥。CTD、TS也可選用氟哌啶醇，小劑量開始，逐漸加量，為避免出現氟哌啶醇的不良反應可加等量安坦服用。伴ADHD、情緒障礙者可加用其他對抽動癥狀無影響的藥物。

1.6 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單純心理治療的TTD和CTD患兒的總有效率分別是86.5%和78.6%，接受綜合治療的40例TS患兒及經單純心理治療無效的53例TTD、CTD患兒總有效率93.5%。但兩種治療方法比較，差異無統計學意義(χ2=3.94，P＞0.05)。見表2。

表2 兒童抽動癥治療效果 例(%)

3 討論

臨床TD分為TTD、CTD及TS，三者具有延續性，即TTD可轉化為CTD或TS。該組病例中TTD占53.6%(142/265)，CTD占31.3%(83/265)，TS占15.1%(40/265)，表明 TTD是最常見類型。TD以學齡兒童多見，男性發病率高，本組病例3.3∶1，以頭面部運動性抽動為首發癥狀占47.2%(125/265)，與文獻報道［3］大致相同。

目前尚不明確TD的病因及發病機制［4］，多數學者認為該病與精神、情緒因素及病原體感染有關。本組病例因精神緊張、情緒激動、生氣、感冒使抽動癥狀加重占36.6%(97/265)，因家庭關系緊張、父母離異、家教過于嚴厲、老師批評、同學間矛盾、意外事件出現癥狀占32.1%(85/265)，略高于國外文獻報道，分析可能與當前我國學生學習負擔較重、競爭壓力較大有關。故在開始治療前，應詳細了解患兒的生活、學習狀況及家庭關系，評估患兒對自己病情的了解及態度，幫助患兒處理當前的困難，多支持鼓勵患兒，針對不同個體進行針對性治療。另有研究顯示TD發病具有遺傳傾向，本組25例(9.4%)患兒有抽動障礙家族史，提示遺傳因素在該病的發病中起一定作用。本組經微量元素檢查血鋅、血鈣偏低者占58.3%(154/265)，似支持部分抽動癥患兒發病與體內營養元素缺乏有關(另有文章)。另外本組病例腦電圖檢測91.2%為正常腦電圖，18例輕度異常腦電圖，但未發現特異性改變，與文獻報道不同［5］，其中原因需進一步探討。

臨床TD以心理治療和藥物治療相結合為原則［6］。本組單純心理治療的TTD有效率達86.5%，CTD有效率78.6%，綜合治療有效率93.5%，但兩種治療方法差異無統計學意義(P＞0.05)，從本組資料看，即兩種治療方法均可以改善抽動癥狀。不過從病例分布來看，心理治療適合大部分TD病例。藥物治療雖可以迅速控制抽動癥狀，但不能影響抽動癥的自然病程和預后，加之藥物的不良反應，故在選擇藥物治療時要權衡利弊。因此，臨床工作中，對于TD的治療應首先以心理治療入手，去除改善影響精神情緒的各種不利因素，當癥狀仍不能很好控制時，及時加用藥物治療，達到以最小藥物劑量獲得最大治療效果。

本組病例誤診率高達35.2%。分析誤診原因，除了由于目前TD診斷仍屬于癥狀學診斷，缺乏特異性病生理學實驗指標明確診斷外，主要為部分非專科醫生對本病的認識不足有關，如：眨眼癥狀誤診為結膜炎，清嗓、干咳癥狀誤診為咽炎，部分肢體抽動誤診為癲癇，抽動癥和多動癥的概念不清、藥物使用不當使癥狀加重等。

因此，臨床為提高療效，減少誤診，建議：(1)臨床相關科室醫師深入了解病史，詳細體格檢查，綜合分析，不盲目診斷治療。(2)TD和輕癥CTD可以單純應用心理治療，盡管泰必利和氟哌啶醇有較好的治療效果，但要強調盡量以最小劑量藥物達到最佳治療效果，以減少藥物不良反應和對患兒生活學習的影響。(3)呼吁社會特別是學校教師、家長重視兒童心理健康，了解抽動障礙相關知識，關心患兒的情緒問題，維護患兒的自尊。為患兒營造寬松環境。(4)對頑固性病例尤其合并情緒障礙者，可加用其他的抗精神病類藥物。

1 鄭毅.抽動障礙.中國實用兒科雜志，2002，17：694.

2 吳家驊.抽動障礙的分類、診斷及病情嚴重程度評估.中國實用兒科雜志，2002，17：196.

3 劉智勝，楊云志，王慧燕，等.Tourette綜合癥的臨床特點及其多變量分析.實用兒科臨床雜志，1998，13：187.

4 鄭毅.抽動穢語綜合征病因及發病機制的研究進展.中國實用兒科雜志，2002，17：193.

5 劉敏，石靖.兒童抽動障礙的臨床與腦電圖分析.現代電生理學雜志，2008，15：138.

6 杜亞松主編.兒童心理障礙治療學.第1版.上海：上海科學技術出版社，2005.233-242.