急性重癥膽管炎的治療體會

馮康

急性重癥膽管炎(ACST)作為最嚴重的膽道感染性疾病，其具有發病急、進展快、病情重、并發癥多、病死率高等特點［1］。近年來臨床應用急診內鏡鼻膽管引流術進行急診救治，病死率明顯下降［2］。而許多學者開始探討應用腹腔鏡技術聯合急診內鏡治療此類患者，發揮二者優勢，創立ACST的規范化、科學化的微創手術方案［3］。本文選取我院自2010年2月至2012年2月收治的90例急性重癥膽管炎患者，依據患者的不同病因及特點應用一系列微創方法進行治療，療效滿意，研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男55例，女35例;年齡24.5～83歲，平均年齡(42.1±2.3)歲。患者均有膽道疾病史，其中膽管結石74例，伴膽囊結石者41例，膽管良性狹窄5例，膽管惡性狹窄11例。

1.2 治療措施

1.2.1 治療原則及措施：本治療措施分為兩階段進行。①患者入院給予急診ENBD術，穩定病情，若急診ENBD失敗則采用急診經皮經肝膽管穿刺引流術(PTBD)或者急診腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)進一步治療;②通過ENBD導管造影明確診斷，根據患者病因及病情特點采用不同治療措施。膽管結石采用不同肝外膽管結石取石術;膽管良性狹窄應用內鏡放置膽道支架;惡性狹窄有手術適應證行開腹根治術，無法手術則選擇內鏡放置金屬膽道支架。

1.2.2 微創方案選擇：方案1，急診ENBD、擇期EST取石、擇期腹腔鏡膽囊切除術(LC);方案2，急診ENBD、腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)、腹腔鏡膽囊切除術(LC);方案3，急診ENBD、擇期內鏡膽道內支架引流術(ERBD);方案4，急診LCBDE、T管引流術;方案5，急診ENBD、限期內鏡膽管狹窄擴張、膽道內支架放置術。方案6，急診ENBD、開腹膽管惡性腫瘤根治術。

1.3 統計學分析應用SPSS16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四種不同治療膽管結石致ACST的方案效果比較 治療方案1成功率為92%，并發癥發生率8%，住院時間(9.21±1.05)d;治療方案2成功率為89.4%，并發癥發生率10.5%，住院時間(8.37±1.22)d;治療方案3成功率為76.4%，并發癥發生率23.5%，住院時間(7.97±0.68)d;治療方案4成功率為100%，并發癥發生率0%，住院時間(27.38±1.24)d;其中方案3并發癥發生率高，與其他方案比較，差異有統計學意義(P＜0.05);方案4住院時間較長與其他方案比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 膽管結石致ACST的不同治療方案療效比較

2.2 惡性膽道狹窄不同治療方案治療效果比較 內鏡膽道擴張+EMBE術治療患者成功率為100%，平均生存時間為(72.0±1.2)月;開腹根治手術治療患者成功率為100%，平均生存時間為(70.0±1.4)月，兩者手術成功率及術后平均生存時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 EMBE與開腹根治術治療惡性膽道狹窄療效觀察

3 討論

急性重癥膽管炎是種最嚴重的膽道感染性疾病，因發病時間長短、年齡、身體狀況、發病原因和肝臟損害程度不同，其病理生理及預后等有較大差異［4］。而采用內鏡、腹腔鏡二者聯合治療，依據患者不同病因、病情特點等均能獲得良好療效。在初始階段時，依據“簡單、快速、減壓引流、可不予以取石”的治療原則，一味追求膽管取石率可能會增加死亡率和并發癥的發生率［5］。且每個患者均做好行急診手術或者PTBD準備，下一階段可行造影以明確膽道解剖特點、梗阻原因等情況，分別進行個體化分析制定不同的治療方案［6］。例如方案1到方案3其選擇呈降階梯性原則。本研究結果顯示，治療方案1、2、3、4成功率均較高，其中方案3并發癥發生率高，方案4住院時間較長，兩者與其他方案比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。采用EMBE適合患者身體狀況差、無法耐受手術、腫瘤無法根治性切除的晚期惡性膽管腫瘤患者。本研究結果顯示，內鏡膽道擴張+EMBE術及開腹根治手術，兩者手術成功率及術后平均生存時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究采用分階段、全程微創治療ACST，實現了危重疾病轉向非危重病，急診手術變為擇期手術，復雜手術變為簡單手術，風險降低預后改善。多種微創方式聯合應用避免單一治療方法造成的各種弊端。總體而言，每一步治療措施的成功實施是下一步治療方案進行的前提和保證。綜上臨床采用內鏡、腹腔鏡二者分時段聯合治療，即急性重癥膽管炎的微創治方法，手術風險小，治愈率高，顯著改善患者預后提高了治愈率。

1 張永生.24例老年急性重癥膽管炎患者的治療體會.中國醫藥指南，2012，10：446-447.

2 舒愛英，王丹琪.高齡急性重癥膽管炎的外科治療對策.中國社區醫師(醫學專業)，2012，14：102.

3 Hui CK，LaiK C，Yuen MF，et al.Does the addition ofendoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis.Gastro Endos，2003，58：500-503.

4 劉曲夫，張磊，王峰.老年人重癥膽管炎200例臨床分析.中國基層醫藥，2011，18：1694-1695.

5 王紅寶.急性重癥膽管炎的外科手術治療體會.中國實用醫藥，2012，7：58-59.

6 姜宇.老年急性重癥膽管炎臨床治療分析.中國實用醫藥，2011，6：113.