應激性高血糖對ST段抬高女性急性心肌梗死患者預后及心功能的影響

王建鋒

急性心肌梗死(AMI)是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，冠脈供血突然減少或中斷，使相應部位心肌嚴重而持久缺血而出現部分心肌壞死［1，2］。AMI起病急，病死率高。女性急性心肌梗死患者往往臨床癥狀嚴重，傳導阻滯發生率高。AMI患者往往伴有應激性血糖升高，文獻報道發生比率約為25% ～50%。糖尿病是冠心病的獨立風險因素，AMI合并糖尿病患者常存在多支冠狀動脈病變，梗死面積大、病情重。本組研究的目的是探討應激性高血糖對ST段抬高女性AMI患者的預后及心功能影響，以期為臨床治療提供依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年1月在我院住院的126例無糖尿病病史女性ST段抬高AMI患者為研究對象，年齡48～87歲，中位數年齡68.4歲，所有患者均符合WHO的AMI診斷標準：患者持續胸痛時間＞30 min，心電圖檢查提示相應ST段抬高≥2 mm，心肌酶譜檢查符合急性期心肌梗死變化特點。所有患者入院前均無糖尿病病史，且住院期間行葡萄糖耐量實驗排除新確診的糖尿病患者;排除甲狀腺機能亢進及庫欣綜合征患者;排除近期使用糖皮質激素者;排除嚴重腎功能不全患者。所有患者入院后即抽取靜脈血測定血糖，根據患者入院時隨機血糖是否升高，將患者分為血糖正常組(血糖＜7.8 mmol/L)和血糖升高組(血糖≥7.8 mmol/L)，其中血糖正常組60例，血糖升高組66例，2組患者年齡、病史等臨床資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 評估指標 比較兩組患者住院期間病死率、心力衰竭、嚴重心律失常的發生率及心臟超聲心功能指標的差異。采用左心室射血分數(LVEF)、軸縮短率(FS)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)及二尖瓣舒張早期血流峰速度(E)評估患者心功能狀況。患者臨床出現呼吸困難、咯泡沫樣痰，結合X線片間質性肺水腫表現及LVEF＜45%者診斷為心力衰竭。

1.3 統計學分析應用SPSS16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

表1 2組患者基線資料比較

2 結果

2.1 2組住院期間心血管事件發生率比較 血糖升高組住院期間病死率、心力衰竭及嚴重心律失常發生率分別為25.8%、54.5%和50.0%，顯著高于血糖正常組的11.7%、28.3%和23.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組住院期間心血管事件發生率比較 例(%)

2.2 2組患者入院后心臟超聲心功能指標比較 高血糖組LVEF、FS及E均顯著低于非高血糖組(P ＜0.05)，而LVESV顯著高于正常血糖組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組入院后心臟超聲心功能指標±s

表3 2組入院后心臟超聲心功能指標±s

P值0.000 0.000 0.347 0.000 0.000

3 討論

近年來研究表明，女性冠心病患者病死率顯著高于男性，而AMI患者住院期間的心血管事件發生率與高血糖密切相關［3］。女性是AMI患者發生應激性高血糖的風險因素［4］，由于女性AMI患者多為絕經后，因此高血糖的發生可能與女性激素降低有關。

本研究表明血糖升高組住院期間病死率、心力衰竭及嚴重心律失常發生率顯著高于血糖正常組;高血糖組LVEF、FS及E均低于正常血糖組，LVESV高于正常血糖組。研究表明，應激性血糖升高是患者預后不良的風險因素。高血糖可增加AMI患者心血管并發癥的主要機制如下：(1)應激性高血糖可增加無復流現象而引起心肌梗死范圍擴大，削弱心肌缺血預適應，使左室功能受累［5］。(2)高血糖可使血小板第一相和第二相聚集功能增加，促進凝血過程，高血糖時血小板聚集能力增強，使血液粘黏度升高，微循環障礙加重［6］。(3)AMI患者心肌細胞糖原合成和葡萄糖利用減少，糖原分解增加，使心肌細胞的能量代謝受到影響。增加心肌耗氧量，心肌缺血加重。(4)高血糖可增加自由基的產生，后者引起一氧化氮-內皮細胞分泌的擴血管因子失活［7，8］。同時肝細胞受體對低密度脂蛋白(LDL)識別能力下降，使更多的LDL轉化為泡沫細胞，加速了動脈粥樣硬化過程。(5)高血糖產生滲透性利尿，左室舒張末壓性升高加重了心臟負荷，因此患者更容易出現心力衰竭。

高血糖增加AMI患者病死率的機制可能為血糖升高使迷走神經和交感神經功能受到影響，導致完全心臟去神經，使心律不再對常規生理刺激起反應，繼而出現嚴重心律失常甚至猝死。由于胰島素分泌不足，心肌細胞能量代謝障礙，使各種離子代謝發生異常，也增加也心律失常發生的機率。

總之，應激性高血糖女性ST段抬高AMI患者心血管事件發生率顯著增加，應激性高血糖是患者發生心功能不全的預測因子。目前研究認為：對于急性冠脈征患者的血糖控制目標應在6.1 mmol/L，臨床工作中對于有應激性高血糖的AMI患者應控制血糖，制訂相應的治療措施，有利于改善患者預后。

1 Brush JE Jr，Rensing E，Song F，et al.A statewide collaborative initiative to improve the quality of care for patients with acute myocardial infarction and heart failure.Circulation，2009，119：1609-1615.

2 Kosiborod M，Inzucchi SE，Goyal A，et al.Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction.JAMA，2009，301：1556-1564.

3 張金，劉挺松，陳銳華，等.女性急性心肌梗死患者入院時血糖水平與預后關系的研究.中國綜合臨床，2009，25：947-949.

4 趙振燕，劉冰，吳永健.急性心肌梗死應激性高血糖發生的危險因素分析及對近期預后影響的初步研究.中國循環雜志，2010，25：170-173.

5 Deedwania P，Kosiborod M，Barrett E，et al.Hyperglycemia and acute coronary syndrome：A scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition，Physical Acitivity，and Metabolism.Circulation，2008，117：1610-1619.

6 張金，劉挺松，江時森，等.急性高血糖對老年急性心肌梗死患者預后的影響.中華老年心腦血管病雜，2009，11：25-27.

7 Aygul N，Salamov E，Dogan U，et al.Acute occlusion of the left main trunk presenting as ST-elevation acute coronary syndrome.JElectrocardiol，2010，43：76-78.

8 張金，劉挺松，陳銳華，等.高血糖對急性心肌梗死患者預后的影響.醫學研究生學報，2008，21：1195-1200.