糖化血紅蛋白與2型糖尿病合并膿毒癥患者的預后關系

郭晉平 賈春梅 王博 劉洋 王嬌

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征(SIRS)。有報道糖尿病感染膿毒癥的風險是非糖尿患者的2.5～6.0倍［1，2］。糖化血紅蛋白(HbA1c)是血糖與紅細胞的血紅蛋白結合的產物，是一個連續緩慢的不可逆的非酶促反應過程，其水平高低與血糖水平有密切關系。本研究檢測2型糖尿病合并膿毒癥患者入院時的血糖、HbA1c水平，觀察患者病死率、院內感染發生率等，探討HbA1c水平對2型糖尿病合并膿毒癥患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月至2011年10月在滄州市中心醫院急診ICU確診膿毒癥并發高血糖患者40例，男18例，女22例。糖尿病診斷按1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，排除既往存在免疫功能缺陷、凝血功能異常、心功能異常、激素服用史的患者。膿毒癥診斷［4］：明確感染灶或懷疑有感染，至少滿足下列2項臨床標準：(1)體溫＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/min;(3)呼吸＞20次/min;二氧化碳分壓＜32 mm Hg;(4)WBC＞12×109/L或 ＜4×109/L或不成熟桿狀細胞 ＞10%。

1.2 方法 分析患者的年齡、性別、HbA1c水平、入院血糖水平、C-反應蛋白(CRP)、急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiologyand chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ)、繼發感染情況等。按照國際糖尿病聯盟(IDF)指南以HbA1c 7.0%達標，分為HbA1c達標組和HbA1c升高組。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗;計數資料的比較采用χ2檢驗，用Logistic回歸分析HbA1c與2型糖尿病合并膿毒癥患者的預后關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HbA1c達標與升高組各項指標比較 2組患者的HbA1c、CRP和繼發感染比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，其他項差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 存活與死亡組各項指標比較 2組患者的年齡、性別、HbA1c、感染地點、CRP比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 預后影響因素Logistic回歸分析 顯示HbA1c水平是糖尿病合并膿毒癥患者死亡的危險因素(P＜0.05)。見表3。

表1 HbA1c達標組與HbA1c升高組各項指標比較n=20，±s

表1 HbA1c達標組與HbA1c升高組各項指標比較n=20，±s

男/女 11/9 7/13 1.616 0.204入室血糖(mmol/L) 14±5 16±5 -1.282 0.208 HbA1c(%) 5.6±1.0 11.1±3.8 -6.281 0.01 CRP(mg/L) 144±50 215±74 -3.584 0.001 APACHE-Ⅱ 27±5 28±7 -1.986 0.054繼發感染(例，是/否) 5/15 13/7 6.465 0.01感染地點(例，社區/醫院)15/5 10/10 2.667 0.102

表2 生存組與死亡組各項指標比較±s

表2 生存組與死亡組各項指標比較±s

男/女(例)入室血糖(mmol/L) 15±5 14±6 0.364 0.718 HbA1c(%) 6.9±2.2 10.5±5.0 -2.617 0.015 CRP(mg/L) 160±70 209±67 -2.216 0.033 APACHE 25±6 29±6 -1.947 0.059繼發感染(例，是/否) 8/16 10/6 3.300 0.069感染地點(例，社區/醫院)19/5 6/10 7.111 0.008

表3 預后危險因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病患者體內的高糖環境有利于細菌的生長繁殖，并抑制白細胞、淋巴細胞和巨噬細胞的免疫趨化、黏附、吞噬能力。據國外的一項1 317例成人社區獲得性膿毒癥的研究顯示，糖尿病是膿毒癥發生的獨立危險因素，糖尿病組與非糖尿病對照組比較，前者的膿毒癥發生率明顯增加［5］。APACHE-Ⅱ是目前應用最為廣泛而權威的危重病病情評價系統，APACHE-Ⅱ是評定各類危重病患者病情嚴重程度及預測患者預后的較為科學、客觀、可信的評分系統。在此次研究中2組患者APACHE-Ⅱ評分差異無統計學意義(P＞0.05)，危重程度是相似的。

CRP作為炎性反應的指標，由于其靈敏度高被廣泛應用于臨床，CRP的變化是反映機體組織損傷和感染的極為敏感的指標之一［6］，對嚴重感染的患者，由于炎性反應劇烈使病情不斷惡化，或臨床干預措施尚未能有效阻止炎癥發展，CRP值仍可持續增高，且同重癥患者器官衰竭數和病死率相關［7］。本研究中發現，HbA1c升高組CRP高于HbA1c正常組，從一側面反應長期高血糖加重炎性反應，發生膿毒癥時，增加應激狀況，加重患者臟器功能損傷，加重患者病情，并隨之病死率升高。

而HbA1c是血紅蛋白在高血糖的作用下發生緩慢非酶促糖化反應的產物，其水平可反映檢測前8～12周血糖控制情況，與紅細胞的壽命密切相關［8，9］。美國糖尿病協會將 HbA1c監測作為反映糖尿病患者平均血糖長期控制水平的金標準［10］。皮銀珍等［11］研究結果提示糖化血紅蛋白≤7%組培養出的菌株對藥物的敏感性均高于糖化血紅蛋白＞7%組培養出的菌株，藥物的敏感性越高病情更容易控制，說明長期的血糖控制水平對糖尿病合膿毒癥癥患者的預后有著明顯的影響。在以上2組患者中我們發現HbA1c升高組糖尿病患者并發院內感染幾率高于HbA1c正常組，前者病死率亦升高，并且2組對比有統計學差異(P＜0.05)。血糖升高提示應激反應加重，應激反應可導致精神神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、內分泌系統、內環境、免疫系統等系統損害。高血糖對機體的危害：(1)高血糖直接導致血液呈高滲狀態;(2)細胞葡萄糖超負荷，糖酵解和氧化磷酸化增加，過氧化物生成增加帶來的細胞毒性作用，最終導致多臟器功能受損。長期血糖升高對機體打擊是巨大的，在相同危重狀態下，HbA1c升高組病死率升高，HbA1c反映了長期高血糖癥引起的代謝和炎癥不平衡，對免疫等諸多方面造成影響。并且統計學顯示HbA1c是2型糖尿病合并膿毒癥患者住院死亡的獨立危險因子。

本研究發現，女性患者病死率較高，但具體機制尚無明確報道，有待進一步研究。并且年齡增高亦使死亡幾率增高。

綜上所述，通過對HbA1c評估，有效控制血糖，減少糖尿病患者慢性并發癥的重要性如今已十分明確。并且本次研究結果提示糖尿病患者長期控制血糖對并發膿毒癥預后的重要性。良好的血糖控制有助于降低糖尿病患者發生膿毒癥后的病死率。

1 Shah BR，Hux JE.Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes.Diabetes Care，2003，26：510-513.

2 Laupland KB，Gregson DB，Zygun DA，et al.Severe blood stream in-fections：A population based assessment.Crit Care Med，2004，32：992-997.

3 錢榮立摘譯.關于糖尿病的新診斷標準與分型.中國糖尿病雜志，2007，7：5.

4 Members of the American College of Chest Physicians/Societv of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee.American College of Chest hysicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.Crit Care Med，1992，20：864-872.

5 Thomsen RW，Hundborq GH，Lervan HH，et al.Diabetes mellitus as a risk and prognostic factor for community-acquired bacteremiadue to enterobacteria：10-year，population-based study among adults.Clin Infect Dis，2005，40：628-631.

6 Sierna R，Rello J，Bailen MA，et al.C-reactive protein used as an-early indicator in patients with systemic nflammatory response syndrome.Intensive Care Med，2004，30：2038-2045.

7 Gian PC，Claudio P，Michael M，et al.Procalcitonnin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome，sepsis and organ dysfunction.Crit Care，2004，8：234-242.

8 索艷.糖化血紅蛋白測定方法及影響因素的研究進展.醫學研究生學報，2010，23：210-213.

9 梁霄.糖化血紅蛋白與空腹血糖聯合檢測的臨床意義及相關性探討.臨床誤診誤治，2011，24：87-88.

10 American Diabetes Ass ociation.Standards of medical care in diabet es-2007.Diabetes Care，2007，30(Suppl 1)：4-41.

11 皮銀珍，歐陽俊.2型糖尿病合并敗血癥的臨床分析.湖南師范大學學報(醫學版)，2011，8：64-66.