超聲早期診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用研究

郭艷華 宓士軍 宋晴

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是全身性結(jié)締組織病，累及全身關(guān)節(jié)，可引起進(jìn)行性、不可逆性關(guān)節(jié)損傷，膝關(guān)節(jié)是最常被累及的大關(guān)節(jié);早期關(guān)節(jié)的病理改變以滑膜炎為主，滑膜積液、水腫和增殖及所伴隨的關(guān)節(jié)囊增厚，關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生是引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的主要原因［1］。并且該病是慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病，如治療不適當(dāng)，病情逐漸加重發(fā)展，造成關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞、畸形和功能喪失等。隨著新治療方法的出現(xiàn)，早期治療可有效防止繼發(fā)于RA的嚴(yán)重殘疾，因此，對(duì)RA的早期診斷成為關(guān)鍵問(wèn)題［2］。滑膜的改變被認(rèn)為是大多數(shù)RA早期出現(xiàn)的改變，早期發(fā)現(xiàn)和控制滑膜病變可以減少進(jìn)一步殘疾的發(fā)生;超聲對(duì)關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷價(jià)值已得到認(rèn)可。本研究采用超聲檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與RA進(jìn)行相關(guān)性分析，為臨床早期診斷RA提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年12月住院的RA伴有膝關(guān)節(jié)損害患者60例，男16例，女44例;年齡30～62歲，平均年齡(46±9)歲;病程8～70個(gè)月，平均(26±10)個(gè)月。共有92個(gè)膝關(guān)節(jié)病變，研究時(shí)選擇最為嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行測(cè)量，均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 方法 RA治療方案：應(yīng)用美諾芬(非甾體類(lèi)抗炎藥)、柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤(免疫抑制劑)和氫化可的松(糖皮質(zhì)激素)，局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液進(jìn)行抽吸沖洗，并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和得寶松。患者治療前和治療后均行超聲檢查，檢查使用Philips HDI5000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。應(yīng)注意選用骨骼肌肉低速血流條件，脈沖多普勒取樣容積為1 mm增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪音信號(hào)，聲束與血流夾角小于60°患者取坐位，充分暴露下肢、屈膝，每個(gè)對(duì)象掃查雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，對(duì)每個(gè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面及髕上囊進(jìn)行掃查，注意勿擠壓髕上囊。檢查的主要內(nèi)容，包括髕上囊積液厚度、滑膜厚度、滑膜動(dòng)脈、髕上囊滑膜動(dòng)脈的阻力指數(shù)(RI)、股骨內(nèi)髁軟骨厚度、股骨外髁軟骨厚度、滑膜血流分級(jí)情況、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參秩和Mann-Whitney U檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA治療前后超聲與血清檢測(cè)指標(biāo)比較分析 治療后的髕上囊積液厚度、滑膜厚度、紅細(xì)胞沉降率、CRP均有明顯的減輕或改善，而滑膜動(dòng)脈有所擴(kuò)大。

表1 治療前后各指標(biāo)比較n=60，±s

表1 治療前后各指標(biāo)比較n=60，±s

滑膜動(dòng)脈RI 0.58±0.15 0.96±0.25 -10.096 0.000股骨內(nèi)髁軟骨厚度(mm) 0.9±0.4 1.0±0.4 -0.808 0.420股骨外髁軟骨厚度(mm) 1.3±0.4 1.4±0.3 -1.160 0.248 ESR組(mm/h) 46±12 24±10 10.927 0.000 CRP組(μg/ml)48±13 15±10 16.162 0.000

2.2 RA治療前后滑膜內(nèi)血流分級(jí)比較 根據(jù)超聲檢查結(jié)果將滑膜內(nèi)血流情況分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無(wú)彩色血流信號(hào);Ⅰ級(jí)，少數(shù)點(diǎn)狀血流信號(hào);Ⅱ級(jí)，較多的短線(xiàn)及點(diǎn)狀血信號(hào);Ⅲ級(jí)，豐富的樹(shù)枝狀及其網(wǎng)絡(luò)狀血流信號(hào)。治療后滑膜內(nèi)血流分級(jí)明顯減輕(Z=-7.069，P ＜0.01)。

2.3 治療前后超聲檢查結(jié)果與血清炎性指標(biāo)相關(guān)性分析 髕上囊積液厚度前后差值與ESR差值(r=0.685，P＜0.01)，髕上囊積液厚度前后差值與CRP差值(r=0.728，P＜0.01)，滑膜厚度前后差值與ESR差值(r=0.643，P＜0.01)，滑膜厚度前后差值與CRP差值(r=0.709，P＜0.01)，其他指標(biāo)之間無(wú)明顯線(xiàn)性相關(guān)。

表2 RA治療前后滑膜內(nèi)血流分級(jí)比較 n=60，例

3 討論

當(dāng)前對(duì)RA診斷的依據(jù)多數(shù)依據(jù)美國(guó)1987年制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但該方法缺乏特異性的診斷方法，盡管該標(biāo)準(zhǔn)可使大部分患者確診，但不少患者處于中晚期，而且容易遺漏部分早期或者不典型的患者，不利于RA的早期診斷和及時(shí)治療。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲、X線(xiàn)、MRI、CT等在關(guān)節(jié)疾病診斷中的日益普及，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果［4，5］。超聲以無(wú)電離輻射、價(jià)格廉、易于操作等優(yōu)點(diǎn)已逐漸應(yīng)用于臨床，其在評(píng)價(jià)RA患者的病程發(fā)展方面的作用越來(lái)越受到重視，它可以顯示滑膜的增厚、滑膜表面不光滑和滑膜向腔內(nèi)絨毛狀突起，以及關(guān)節(jié)積液的液性暗區(qū)、滑膜血管異常增殖在高頻超聲中的低速血流信號(hào)，并且可判斷腱鞘的改變。有研究顯示，超聲和MRI在診斷RA上具有較高的一致性［6］。此外，在超聲的引導(dǎo)下還可以行關(guān)節(jié)腔、滑膜囊和腱鞘的穿刺，進(jìn)行關(guān)節(jié)積液的引流和藥物注射。血管內(nèi)的血流信號(hào)，可用彩色、能量和頻譜多普勒及超聲成像技術(shù)來(lái)觀察，在RA進(jìn)展期，彩色多普勒顯示其滑膜內(nèi)血流信號(hào)增多，經(jīng)治療后血流信號(hào)明顯減少［7］。

超聲對(duì)于髕上囊積液和滑膜的觀察。髕上囊位于股四頭肌肌腱與股骨前方的脂肪墊之間，與關(guān)節(jié)腔相通。RA患者發(fā)生關(guān)節(jié)腔的比例較高，超聲結(jié)果顯示髕上囊內(nèi)液性暗區(qū)。本研究結(jié)果顯示，治療后髕上囊積液厚度明顯低于治療前。正常滑膜分為邊界層和支持層，RA的急性期主要表現(xiàn)為滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜下層有小血管擴(kuò)張，慢性期滑膜變得肥厚，形成很多絨毛，具有很大的破壞性，滑膜血管的血管化作用對(duì)它的侵襲性和破壞性起到?jīng)Q定性作用，與RA疾病活躍性密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，RA活躍期，滑膜明顯增厚，以低回聲為主，和積液之間有明顯的界線(xiàn)，滑膜厚薄不均勻，腔面毛糙不平滑，可看到絨毛狀結(jié)構(gòu)向積液的滑膜腔內(nèi)突起;治療后滑膜厚度明顯減輕，而滑膜動(dòng)脈指數(shù)增大。對(duì)于血管內(nèi)的血流信號(hào)，可利用彩色、能量和頻譜多普勒以及超聲造影技術(shù)進(jìn)行觀察，在RA的活躍期，彩色多普勒顯示RA滑膜內(nèi)血流信號(hào)明顯增多，而在正常滑膜內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)，但RA滑膜病變多數(shù)可看到血流信號(hào)，部分病歷的滑膜血流信號(hào)尤其豐富。RA病例經(jīng)治療后，滑膜內(nèi)的血流信號(hào)明顯減少;對(duì)于滑膜動(dòng)脈的RI，治療后RI與治療前相比明顯增高，這可能是由于治療前滑膜動(dòng)脈擴(kuò)張，而治療后動(dòng)脈收縮所導(dǎo)致［8］。治療前后髕上囊積液、滑膜厚度差值與血清炎性指標(biāo)(ESR、CRP)前后差值的存在密切的線(xiàn)性相關(guān)。

綜上所述，隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是高頻二維超聲與彩色多普勒及能量多普勒超聲的有效結(jié)合。超聲能較為準(zhǔn)確地測(cè)量類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、滑膜動(dòng)脈指數(shù)以及軟骨的病變情況，尤其是前兩者還與血清炎性指標(biāo)密切相關(guān)，在早期診斷RA、評(píng)價(jià)其病程發(fā)展以及治療效果等方面已越來(lái)越為廣大臨床工作者所重視，其以?xún)r(jià)格廉、無(wú)輻射、易于操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

1 胡汝賢，易永忠，夏潤(rùn)生，等.高頻彩色多普勒超聲對(duì)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變檢查的應(yīng)用價(jià)值.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，11：136-138.

2 陳新娟，吳勝勇.早期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)研究進(jìn)展.國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2008，31：138-141.

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