不同麻醉時間對小兒七氟醚吸入麻醉低流量洗出法蘇醒的影響

王虹 戚巖 牛潤嶺 楊運(yùn)亮 楊利軍 朱玉權(quán) 馬朋羽 秦志利 宋長興

七氟烷是一新型的鎮(zhèn)痛和麻醉作用均較強(qiáng)的吸入麻醉劑，應(yīng)用七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉可避免患兒對靜脈穿刺疼痛的恐懼感，使患兒在毫無痛覺的情況下安全平穩(wěn)進(jìn)入麻醉維持期，減少了手術(shù)和麻醉帶給患兒心理和行為的不良刺激，臨床廣泛應(yīng)用于小兒麻醉。吸入麻醉藥自體內(nèi)的排出過程與其攝取、分布過程一樣，符合一定的藥代動力學(xué)規(guī)律，并受到諸如藥物的血/氣、組織/血分配系數(shù)、肺泡通氣量和心輸出量等多因素的影響［1，2］，隨手術(shù)時間延長，血液中所溶解的吸入性麻醉藥物越多，必然會影響蘇醒時間及蘇醒質(zhì)量。本研究注重研究不同手術(shù)時間小兒七氟醚麻醉，應(yīng)用低流量洗出法對蘇醒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年6月在石家莊市第一醫(yī)院擇期行手術(shù)患兒60例，年齡1～3歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。其中男32例，女28例。手術(shù)類型：唇裂18例、腭裂12例、扁桃體復(fù)合腺樣體肥大13例，腹部手術(shù)17例。按照麻醉時間分為1 h組(A組)，2 h組(B組)，3 h組(C組)，每組20例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意，所有患兒在法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后參加本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒無手術(shù)史、術(shù)前常規(guī)行胸部X線透視及實驗室檢查，排除濫用藥物及癲癇病史，所有患兒術(shù)前無明顯呼吸道感染。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)對吸入麻醉藥敏感者;(2)智能障礙;(3)急診手術(shù);(4)正在參加其他臨床研究;(5)手術(shù)需要靜脈麻醉來誘導(dǎo)或維持;或需要吸入和靜脈復(fù)合麻醉;(6)已知或者懷疑患兒對惡性高熱有易感性。

1.4 麻醉方法 患兒于手術(shù)當(dāng)日早晨、禁水4 h，禁食6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg?；純喝胧液箅姛崽罕仄脚P，合作性欠佳小兒采用坐位，連接監(jiān)測，血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、呼吸，每5分鐘記錄1次。麻醉誘導(dǎo)采用潮氣量法［3］，Ohmeda 7100 麻醉機(jī)，Ohmeda Tec7 七氟醚專用揮發(fā)器。麻醉機(jī)為手動模式，置APL閥于開放位，調(diào)節(jié)打開蒸發(fā)器，起始刻度為8%，回路預(yù)充。選擇合適的面罩給患兒吸人七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失下頜松弛后，經(jīng)口異型管氣管插管。行 VCV通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率20～30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 35～45 mm Hg;手術(shù)開始即調(diào)整吸入濃度至2.5%(1MAC)，根據(jù)患兒生命體征調(diào)整吸入濃度，穩(wěn)定吸入七氟醚在0.8～1.2 MAC，氧流量2 L/min維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前約30分鐘，采用低流量洗出法洗脫七氟醚［3］，關(guān)閉蒸發(fā)器，同時降低新鮮氣體流量至0.5 L/min，直至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4 L/min加快揮發(fā)性麻醉藥的洗出。手術(shù)結(jié)束后當(dāng)自主呼吸潮氣量＞8ml/kg、SpO2＞98%、吞咽反射恢復(fù)后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete評分(用于評估患者在蘇醒期的狀態(tài)，把患者在五方面評為0～2分：活動、呼吸、循環(huán)、意識水平和體溫。改良Aldrete評分≥ 9分［4］，停吸氧5 min以上且SpO2＞95%轉(zhuǎn)出PACU。

1.5 觀察指標(biāo) 患兒術(shù)中的血壓、心率、PETCO2，麻醉氣體監(jiān)測儀Datex Ultima-V連續(xù)監(jiān)測吸入七氟醚濃度及呼氣末七氟醚濃度。記錄停吸七氟醚時呼末七氟醚濃度，氧流量增加加快洗出時呼末七氟醚濃度，記錄蘇醒的時間(即從手術(shù)結(jié)束到呼之睜眼的時間)，拔管時間(即從手術(shù)結(jié)束到拔出氣管插管的時間)，送出PACU時間，Ramsay鎮(zhèn)靜評分［5］。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分：患兒清醒、焦慮而躁動不安;2分：患兒配合，有定向力、安靜;3分：患兒嗜睡，對指令有反應(yīng);4分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6分：患兒嗜睡，無任何反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示，采用方差分析及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒術(shù)中一般情況 心率、血壓、PETCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組患兒術(shù)中的心率、血壓、PETCO2比較n=20，±s

表1 3組患兒術(shù)中的心率、血壓、PETCO2比較n=20，±s

組C組115±6 79±7 36±4

2.2 3組患兒不同時刻七氟醚濃度比較 3組患兒停吸七氟醚時呼末七氟醚濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，加快洗出前呼末七氟醚濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組患兒停吸七氟醚呼末濃度和加快洗出前呼末七氟醚濃度間比較n=20，±s

表2 3組患兒停吸七氟醚呼末濃度和加快洗出前呼末七氟醚濃度間比較n=20，±s

注：與C組比較，*P ＜0.05

B組 2.6±0.6 1.7±0.7*C組2.5±0.8 1.9±0.7

2.3 3組患兒蘇醒時間、拔管時間、出PACU時間 3組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患兒蘇醒時間，拔管時間，出PACU時間比較n=20，±s

表3 3組患兒蘇醒時間，拔管時間，出PACU時間比較n=20，±s

注：與 C組比較，*P＜0.05

B組 6.2±1.2* 7.2±1.4* 28±4* 3.4±0.3*C組7.2±1.4 9.2±2.3 34±3 4.6±0.2

3 討論

近年來，七氟烷作為一種新型的吸入麻醉藥物已廣泛應(yīng)用到臨床，其性狀為揮發(fā)性液體，沸點58.5℃。蒸氣壓(25℃)為26.7 kPa。對熱、強(qiáng)酸穩(wěn)定，不燃燒、不爆炸。七氟醚MAC在純氧中為1.7%，在笑氣、氧氣混合氣體(2∶1)中為0.66%，與安氟醚大致相同，約為氟烷的一半。血/氣分配系數(shù)為0.63，誘導(dǎo)時間比安氟醚和氟烷短［6］，對呼吸道刺激性小。在麻醉圍術(shù)期由于七氟烷獨(dú)特的芳香氣味，患兒易于接受，可以由父母陪伴進(jìn)入手術(shù)間后直接用七氟烷面罩吸入誘導(dǎo)插管，不用預(yù)先開通靜脈。在用于4歲以下的患兒時具有良好的肌松作用，可提供良好的手術(shù)條件［7］。故對于小兒，特別是嬰幼兒，僅用2% ～3%七氟烷進(jìn)行麻醉維持就可以達(dá)到滿意的麻醉效果，避免了應(yīng)用肌松藥和芬太尼等藥物引起的蘇醒延遲。

所有吸入性麻醉藥物的排除途徑都是通過血液與組織、細(xì)胞之間的氣體交換過程，氣體的分子總是從分壓高的一側(cè)向分壓低的一側(cè)擴(kuò)散。氧氣的交換遵循了外界空氣→呼吸道→肺部毛細(xì)血管→血液循環(huán)→組織處毛細(xì)血管→組織細(xì)胞，而二氧化碳則反之。吸入麻醉藥在體內(nèi)的攝取、分布和排出過程與此相吻合，七氟醚也不例外。隨手術(shù)時間延長，彌散入血液及組織中的七氟醚就會增加，其清除時間也會相應(yīng)延長。2011年吸入麻醉專家共識指出，對于吸入性麻醉藥物排除分為濃度遞減洗出法和低流量洗出法，對于洗出時間共識中指導(dǎo)時間為手術(shù)結(jié)束前半小時。其中低流量洗出法遵循了從組織→血液→肺的逐漸排出的過程，患者腦內(nèi)的藥物濃度同步下降，從而避免了藥物排出不平衡的弊端，降低了躁動的發(fā)生率。

本研究中隨手術(shù)時間延長，患兒拔管時間逐漸延長。雖然七氟烷溶解度較低，隨手術(shù)時間延長，肺泡氣濃度下降到60%，乃至80%時，所需時間不受麻醉持續(xù)時間的影響。然而咽反射恢復(fù)正常需要清除90%以上的麻醉藥物［8］，當(dāng)麻醉藥物濃度為超過5% ～8%的MAC時可出現(xiàn)明顯的咽功能障礙［9］。本研究中隨手術(shù)時間延長，患兒加快洗出前七氟醚濃度逐漸增加，因此七氟醚濃度從該水平降至大于90%隨需時間，即符合拔管條件的時間逐漸延長，因此患兒拔管時間會受總體麻醉時間影響。此外不同手術(shù)時間患兒加快洗出前呼末七氟醚濃度逐漸增加，說明隨手術(shù)時間延長，仍有部分七氟醚濃度彌散入血。由于七氟烷的MACawake大約為33%MAC，因此七氟醚濃度做終降低到33%MAC的時間逐漸延長。最終造成患兒蘇醒時間及出PACU時間逐漸延長。此外研究中還發(fā)現(xiàn)當(dāng)呼出七氟醚濃度降至0.3%～0.4%時會出現(xiàn)一平臺期，洗出變慢，可能與血中七氟醚逐漸排除入肺組織有關(guān)。

綜上所述，針對不同麻醉時間，采用低流量洗出法排除七氟醚時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整七氟醚洗出時間，已達(dá)到充分洗出，進(jìn)而降低后期并發(fā)癥發(fā)生并縮短PACU停留時間。

1 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.146.

2 Holaday DA，Smith FR.Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in healthy human volunteers.Anesthesiology，1981，54：100.

3 于布為，王國林，田玉科，等.吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，3：108-112.

4 Ramesh I，Patel MD，Susan T，et al.Fast-Tracking children after ambulatory surgery.Anesth Analg，2001，92：918-922.

5 Ramsay MA，Savage TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J，1974，2：656-659.

6 賴可可，黃毅婷.喉罩通氣下七氟醚全憑吸入麻醉在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2011，33：3424-3425.

7 王東披，胡瑤琴，胡智勇，等.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23：511-512.

8 Edmond I，Eger II，Steven L，et al.Context-Sensitive Decrement Times for Inhaled Anesthetics.Anesth Analg，2005，96：688-696.

9 Rachel MD，Mary JC，Large RN，et al.Airway reflexes return more rapidly after desflurane anesthesia than after sevoflurane anesthesia.Anesth Analg，2005，96：697-700.