連續(xù)性血液凈化在小兒急性肺損傷中的應用研究

張英謙 牛紅雷 李濤 楊娟 黃波 郝京霞 霍習敏

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是指由心源性以外的多種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性進行性呼吸衰竭，由于肺泡上皮細胞和肺毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，以血管通透性增加為主要臨床表現(xiàn)的肺的炎癥綜合征。它是兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)最為棘手的疾病之一，其發(fā)病機制十分復雜，集呼吸、循環(huán)、血液、代謝、炎癥等方面的嚴重障礙于一體，其病死率高達50% ～70%［1，2］，是目前小兒危重癥的主攻內(nèi)容。ALI病情進展迅速，越到后期逆轉(zhuǎn)率越低，因此，進行干預治療對于改善患兒的預后至關(guān)重要。本研究以ICU內(nèi)ALI患兒為研究對象，以期通過觀察連續(xù)性血液凈化(CBP)治療過程中生命體征、臟器功能氧合狀況的變化及患兒預后相關(guān)指標，探討CBP對ALI患兒的治療效果，為ALI患兒的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年4月在我科住院治療的ALI患兒60例，包括重癥肺炎24例，膿毒癥12例，手足口病10例，麻疹6例，百草枯中毒3例、毒蕈中毒2例，溺水2例，溶血尿毒癥性綜合1例。隨機分為CBP組34例和對照組26例，2組患兒的危重癥評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 (1)急性起病;(2)PaO2/FiO2≤300 mm Hg(不論PEEP水平如何);(3)前后位胸片兩側(cè)浸潤影;(4)肺動脈楔壓≤18 mm Hg或臨床無左心房壓增高證據(jù)。

1.3 治療方法 所有患兒均進行機械通氣，積極治療原發(fā)病，合理應用抗生素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心血管支持及保護各臟器功能等。治療組同時進行CBP治療，觀察48 h。具體方法：采用珠海弘陞HF400多功能血液凈化儀，根據(jù)不同年齡選用不同型號單針雙腔導管經(jīng)股靜脈置管建立血管通路，血流量50～100 ml/min，術(shù)中應用肝素抗凝，首劑50～100 U/kg，維持量5～10 U·kg-1·h-1，監(jiān)測凝血時間，合理調(diào)整肝素用量。

1.4 臨床觀察和檢測指標 記錄2組患兒治療前后的PaO2/FiO2、血壓、心率;血生化指標［電解質(zhì)、凝血三項、C-反應蛋白(CRP)、血乳酸水平、肝功能、心肌酶、腎功能］;監(jiān)測各組患兒呼吸機撤離時間及病死率，綜合比較2組在治療反應及預后之間的差異。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本生命指標及內(nèi)環(huán)境 CBP組與對照組血壓、心率、Ka+、Na+、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、血漿凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)治療前后比較變化不顯著，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后內(nèi)環(huán)境及基本生命指標比較±s

表1 2組患兒治療前后內(nèi)環(huán)境及基本生命指標比較±s

注：凝血指標(PT、TT、APTT) ＞60 s者，均以60計

PT(s) 18±15 15±6 18±13 17±5 APTT(s) 30±9 29±6 30±8 31±9 TT(s) 20±7 15±5 22±13 17±6 Na+(mmol/L) 131.9±3.2 134.1±0.8 131.9±3.3 131.2±5.5 Ka+(mmol/L) 3.7±0.4 3.8±0.3 3.7±0.4 3.7±0.3 CO2CP(mmol/L)20.8±3.4 22.3±2.5 20.3±3.4 23.1±1.7

2.2 臟器功能及氧合指標 2組患兒治療后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮、肌酐、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)均有所改善，但對照組治療前后對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，CBP組治療后各指標較前明顯好轉(zhuǎn)，與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組患兒PaO2/FiO2治療后均有所改善，但CBP組改善明顯(P＜0.05)，對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見圖1。

2.3 炎癥指標 2組患兒治療后腫瘤壞死因子(TNF-α)、CRP、乳酸均較前降低，對照組前后差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);CBP組治療后各指標均較前明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且CBP組較對照組比較亦改善明顯(P＜0.05)。見表2。

圖1 2組臟器功能及氧合指標變化比較(#指同組治療前后比較)

表2 2組患兒治療前后炎癥指標變化±s

表2 2組患兒治療前后炎癥指標變化±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05;與CBP組比較，#P ＜0.05

乳酸(ml/L) 18±12 6.93±5* 23±10 18±5#

2.4 預后相關(guān)指標 CBP組與對照組比較，低氧糾正時間及呼吸機撤離時間縮短，病死率降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒預后相關(guān)指標變化

3 討論

ALI是多種原因引起的、以進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的肺部繼發(fā)性損傷，是全身炎性反應綜合征的一部分。對于ALI，目前機械通氣是重要的支持和治療手段，但并不能從根本上治療ALI。CBP作為一種新的治療措施，它的作用被越來越多的人所關(guān)注。ALI時炎性反應的特點是大量中性粒細胞(PMN)的聚集和延遲凋亡，而PMN在肺部的聚集過程受到TNF-α、IL-1、IL-6等細胞因子的介導，引起了廣泛的炎性反應。中性粒細胞積聚在肺部之后，增加炎性細胞因子表達，損傷上皮細胞和內(nèi)皮細胞的完整性，擴大肺泡動脈氧梯度和促進間質(zhì)性肺水腫的發(fā)展［3］。ALI和ARDS不是孤立、相互分割的疾病，它們是嚴重損傷引起機體全身炎癥反應失控過程中的不同階段，從損傷-全身炎性反應綜合征-全身免疫炎性反應失控-器官功能障礙-多器官功能障礙綜合征(MODS)是疾病發(fā)展的一個動態(tài)過程。ARDS作為MODS在肺部的表現(xiàn)，是MODS的組成部分之一，兩者有著相同的發(fā)病機制［4］。CBP可以非選擇性地清除循環(huán)中大量可溶性炎性介質(zhì)［5，6］，延緩全身炎性反應的進程，重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)。本研究結(jié)果顯示，CBP治療組較常規(guī)治療組TNF-α、CRP、乳酸降低;而對心率、血壓及 Ka+、Na+、CO2CP、凝血因子(PT、TT、APTT)無明顯影響，這與以往的研究報道［7-9］結(jié)果一致，提示CBP在ALI患兒的治療中是一種安全有效的方法，可有效穩(wěn)定血流動力學，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，緩解患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果顯示，肝、腎功能以及心肌酶經(jīng)過CBP治療后均有明顯改善。且ALI患兒經(jīng)CBP治療48 h較常規(guī)治療組氧合指標明顯改善，低氧血癥糾正時間及呼吸機撤離時間明顯縮短。Su等［10］狗模型結(jié)果也報道，血液凈化可以減少血漿促炎細胞因子的濃度，減輕肺局部炎性反應，降低肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞的通透性，緩解肺水腫，同時增加心搏出量，降低肺動脈壓力，改善氧合指標。

通過本研究表明，經(jīng)過CBP治療后患兒炎癥指標降低，肝、腎功能、心肌酶、酸堿平衡均有所改善，并可改善氧合，使呼吸機撤離時間縮短，病死率降低，同時不影響患兒機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此CBP治療可作為ALI搶救治療中的重要手段，盡早進行CBP治療可以改善ALI患兒的預后，降低其死亡率，安全有效。CBP有望成為除機械通氣以外用于治療ALI患兒的重要手段。

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