連續性血液凈化在小兒急性肺損傷中的應用研究

張英謙 牛紅雷 李濤 楊娟 黃波 郝京霞 霍習敏

急性肺損傷(acute lung injury，ALI)是指由心源性以外的多種肺內、外致病因素導致的急性進行性呼吸衰竭，由于肺泡上皮細胞和肺毛細血管內皮細胞的損傷，以血管通透性增加為主要臨床表現的肺的炎癥綜合征。它是兒科重癥監護病房(PICU)最為棘手的疾病之一，其發病機制十分復雜，集呼吸、循環、血液、代謝、炎癥等方面的嚴重障礙于一體，其病死率高達50% ～70%［1，2］，是目前小兒危重癥的主攻內容。ALI病情進展迅速，越到后期逆轉率越低，因此，進行干預治療對于改善患兒的預后至關重要。本研究以ICU內ALI患兒為研究對象，以期通過觀察連續性血液凈化(CBP)治療過程中生命體征、臟器功能氧合狀況的變化及患兒預后相關指標，探討CBP對ALI患兒的治療效果，為ALI患兒的臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年4月在我科住院治療的ALI患兒60例，包括重癥肺炎24例，膿毒癥12例，手足口病10例，麻疹6例，百草枯中毒3例、毒蕈中毒2例，溺水2例，溶血尿毒癥性綜合1例。隨機分為CBP組34例和對照組26例，2組患兒的危重癥評分差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 (1)急性起病;(2)PaO2/FiO2≤300 mm Hg(不論PEEP水平如何);(3)前后位胸片兩側浸潤影;(4)肺動脈楔壓≤18 mm Hg或臨床無左心房壓增高證據。

1.3 治療方法 所有患兒均進行機械通氣，積極治療原發病，合理應用抗生素，維持內環境穩定，心血管支持及保護各臟器功能等。治療組同時進行CBP治療，觀察48 h。具體方法：采用珠海弘陞HF400多功能血液凈化儀，根據不同年齡選用不同型號單針雙腔導管經股靜脈置管建立血管通路，血流量50～100 ml/min，術中應用肝素抗凝，首劑50～100 U/kg，維持量5～10 U·kg-1·h-1，監測凝血時間，合理調整肝素用量。

1.4 臨床觀察和檢測指標 記錄2組患兒治療前后的PaO2/FiO2、血壓、心率;血生化指標［電解質、凝血三項、C-反應蛋白(CRP)、血乳酸水平、肝功能、心肌酶、腎功能］;監測各組患兒呼吸機撤離時間及病死率，綜合比較2組在治療反應及預后之間的差異。

1.5 統計學分析應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本生命指標及內環境 CBP組與對照組血壓、心率、Ka+、Na+、二氧化碳結合力(CO2CP)、血漿凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)治療前后比較變化不顯著，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后內環境及基本生命指標比較±s

表1 2組患兒治療前后內環境及基本生命指標比較±s

注：凝血指標(PT、TT、APTT) ＞60 s者，均以60計

PT(s) 18±15 15±6 18±13 17±5 APTT(s) 30±9 29±6 30±8 31±9 TT(s) 20±7 15±5 22±13 17±6 Na+(mmol/L) 131.9±3.2 134.1±0.8 131.9±3.3 131.2±5.5 Ka+(mmol/L) 3.7±0.4 3.8±0.3 3.7±0.4 3.7±0.3 CO2CP(mmol/L)20.8±3.4 22.3±2.5 20.3±3.4 23.1±1.7

2.2 臟器功能及氧合指標 2組患兒治療后丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、尿素氮、肌酐、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)均有所改善，但對照組治療前后對比差異無統計學意義(P＞0.05)，CBP組治療后各指標較前明顯好轉，與治療前對比差異有統計學意義(P＜0.05)。2組患兒PaO2/FiO2治療后均有所改善，但CBP組改善明顯(P＜0.05)，對照組治療前后比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見圖1。

2.3 炎癥指標 2組患兒治療后腫瘤壞死因子(TNF-α)、CRP、乳酸均較前降低，對照組前后差異無統計學意義(P＞0.05);CBP組治療后各指標均較前明顯減低，差異有統計學意義(P＜0.05)，且CBP組較對照組比較亦改善明顯(P＜0.05)。見表2。

圖1 2組臟器功能及氧合指標變化比較(#指同組治療前后比較)

表2 2組患兒治療前后炎癥指標變化±s

表2 2組患兒治療前后炎癥指標變化±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05;與CBP組比較，#P ＜0.05

乳酸(ml/L) 18±12 6.93±5* 23±10 18±5#

2.4 預后相關指標 CBP組與對照組比較，低氧糾正時間及呼吸機撤離時間縮短，病死率降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒預后相關指標變化

3 討論

ALI是多種原因引起的、以進行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥為主要臨床表現的肺部繼發性損傷，是全身炎性反應綜合征的一部分。對于ALI，目前機械通氣是重要的支持和治療手段，但并不能從根本上治療ALI。CBP作為一種新的治療措施，它的作用被越來越多的人所關注。ALI時炎性反應的特點是大量中性粒細胞(PMN)的聚集和延遲凋亡，而PMN在肺部的聚集過程受到TNF-α、IL-1、IL-6等細胞因子的介導，引起了廣泛的炎性反應。中性粒細胞積聚在肺部之后，增加炎性細胞因子表達，損傷上皮細胞和內皮細胞的完整性，擴大肺泡動脈氧梯度和促進間質性肺水腫的發展［3］。ALI和ARDS不是孤立、相互分割的疾病，它們是嚴重損傷引起機體全身炎癥反應失控過程中的不同階段，從損傷-全身炎性反應綜合征-全身免疫炎性反應失控-器官功能障礙-多器官功能障礙綜合征(MODS)是疾病發展的一個動態過程。ARDS作為MODS在肺部的表現，是MODS的組成部分之一，兩者有著相同的發病機制［4］。CBP可以非選擇性地清除循環中大量可溶性炎性介質［5，6］，延緩全身炎性反應的進程，重建機體免疫內穩態。本研究結果顯示，CBP治療組較常規治療組TNF-α、CRP、乳酸降低;而對心率、血壓及 Ka+、Na+、CO2CP、凝血因子(PT、TT、APTT)無明顯影響，這與以往的研究報道［7-9］結果一致，提示CBP在ALI患兒的治療中是一種安全有效的方法，可有效穩定血流動力學，調節水電解質、酸堿平衡，緩解患者的臨床癥狀。

本研究結果顯示，肝、腎功能以及心肌酶經過CBP治療后均有明顯改善。且ALI患兒經CBP治療48 h較常規治療組氧合指標明顯改善，低氧血癥糾正時間及呼吸機撤離時間明顯縮短。Su等［10］狗模型結果也報道，血液凈化可以減少血漿促炎細胞因子的濃度，減輕肺局部炎性反應，降低肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞的通透性，緩解肺水腫，同時增加心搏出量，降低肺動脈壓力，改善氧合指標。

通過本研究表明，經過CBP治療后患兒炎癥指標降低，肝、腎功能、心肌酶、酸堿平衡均有所改善，并可改善氧合，使呼吸機撤離時間縮短，病死率降低，同時不影響患兒機體內環境穩定。因此CBP治療可作為ALI搶救治療中的重要手段，盡早進行CBP治療可以改善ALI患兒的預后，降低其死亡率，安全有效。CBP有望成為除機械通氣以外用于治療ALI患兒的重要手段。

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