糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式探討

李響雨

（江蘇省無錫市雪浪街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心南泉分中心 江蘇 無錫 214000）

糖尿病易導致多種并發(fā)癥嚴重威脅著患者的身心健康，以致出現較高的致殘率和致死率，同時患者也承擔了較重的經濟負擔。糖尿病知識的匱乏是引發(fā)糖尿病并發(fā)癥和血糖控制不當的主要因素［1］。因此探討研究一種有效管理糖尿病患者模式是控制改善病情的必經之路。社區(qū)醫(yī)院的一體化管理采取一體化機構、雙向轉診、團隊協(xié)作、信息共享平臺以及規(guī)范管理［2］。其功效在于充分發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療的地理優(yōu)勢和綜合性醫(yī)院技術優(yōu)勢，使資源配置達到最優(yōu)化，使糖尿病管理效益得到提高，使糖尿病診療規(guī)范化，進而使糖尿病患者臨床各項指標得到良好改善。其具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取社區(qū)醫(yī)院120例糖尿病患者，均符合糖尿病的診斷標準。其中男性患者69例，女性患者51例。患者年齡均在35－70歲之間，平均年齡為52.72±4.52歲。病程時間為2－30年。平均時間為11.5±8.5年。全部患者均沒有全身性嚴重疾病，如心、肝、腎等疾病。

1.2 方法：在社區(qū)醫(yī)療和醫(yī)院之間建立一種綠色雙向轉診通道，信息網絡連接，形成雙向轉診信息網絡互聯(lián)平臺。社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過篩查選出糖尿病患者、管理的血糖控制不良的糖尿病患者、出現并發(fā)癥的糖尿病患者均由雙向轉診平臺的轉診，轉為內分泌科，進行綜合性的診治，調整或制定管理最佳方案，待病情穩(wěn)定再轉到社區(qū)管理，反復循環(huán)形成將患者作為中心，在患者住院的各個階段給予連續(xù)、廉價優(yōu)質、無縫的細致照顧的一體化管理模式［3］。

1.3 評價指標：將兩組患者管理后的行為方式、糖化血紅蛋白、血糖、血脂、慢性并發(fā)癥以及肝腎功能等指標情況進行管理評價，并分析其效果［4］。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理和分析，計數資料采用均數±平均數（x±s）表示，組間比較采用X2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

觀察組患者實施一體化管理模式后有危險行為的患者人數較對照組患者明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。觀察組糖尿病患者腰圍、收縮壓、體質指數、舒張壓、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、尿微量清蛋白等各項指標均較對照組糖尿病患者改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 觀察組與對照組危險因素人數變化表［n（%）］

表2 兩組糖尿病患者各項指標比較表［n（%）］

3 討論

糖尿病患者社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式是一種現代科學有效的新型管理模式。以社區(qū)為基礎，患者為中心。社區(qū)負責患者的日常管理，醫(yī)院制定對患者的綜合治療和管理方針，社區(qū)醫(yī)院綜合的糖尿病治療和管理模式［5］。雙向轉診的重要之處是建立雙向轉診的標準、雙向轉診流程的合理性設計以及流暢的運轉。其主要優(yōu)點為中心便利、優(yōu)惠、高效，使患者的隨訪率和依從性顯著提高，使綜合性醫(yī)院專科技術水平得到充分發(fā)揮，而且減少了醫(yī)療費用，降低了患者盲目就醫(yī)的現象發(fā)生。使糖尿病患者生活方式、臨床各項指標均有明顯改善，自我管理能力及社區(qū)隨訪的依從性顯著提高，是一種具有可行性、高效性、科學系統(tǒng)化的運行管理模式。

本研究結果顯示，觀察組患者實施一體化管理模式后有危險行為的患者人數較對照組患者明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組糖尿病患者腰圍、收縮壓、體質指數、舒張壓、甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、尿微量清蛋白等各項指標均較對照組糖尿病患者改善明顯，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式的實施，極大減少危險行為人數，使患者各項指標得到明顯改善，對患者和社會均有重要意義。

［1］張麗莉，周潦明，李燕萍，等.糖尿病患者社區(qū)管理效果分析冊［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2010，20（10）：41－42

［2］陸勇，季正明.社區(qū)衛(wèi)仁定向服務模式在社區(qū)慢性病管理中的應用［J］.中國慢性病預防與控制，2010，（12）：73－75

［3］錢榮立.控制糖尿病刻不容緩－2010聯(lián)合國糖尿病日：中國藍光行動［J］.中國糖尿病雜志，2010，18（12）：1－2

［4］周瑩霞，程軍，趙列賓，等.上海不同級別醫(yī)院糖尿病控制、生活習慣及自我管理狀況［J］.上海醫(yī)學，2010，32（7）：602－606

［5］劉梅，陳金華，彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院實施雙向轉診的意義及建議［J］.中國全科醫(yī)學，2010，7（1）：38－39