腹部開放性外傷的臨床診治分析

高樹雄

（山西省晉中市第二人民醫(yī)院普外科 山西 晉中 030800）

腹部開放性損傷是外科常見的急腹癥之一，在戰(zhàn)爭時期較為多見，而和平時期卻少見。但是，近年來卻有著增多的趨勢，致傷原因通常多以利器傷為主，常合并腹腔臟器損傷，部分傷員合并大出血或多臟器損傷導(dǎo)致嚴重失血性休克，病情發(fā)展快，若不及時救治容易導(dǎo)致死亡。因此，面對這種情況一般認為應(yīng)及時剖腹探查。然而卻有不少腹部刀刺傷尤其是手術(shù)前腹痛局限、腹膜炎較輕的患者，進行剖腹探查后結(jié)果卻為陰性。另外，仍有部分患者雖然臟器有所損傷，但病變輕微不需特殊處理。本文分

析了我院自2011年l2月至2013年1月接受治療的50名腹部外傷患者，通過對患者進行觀察詢問了解其致傷原因、根據(jù)患者臨床表現(xiàn)做出早期診斷并實行手術(shù)治療，觀察其治療效果，并進一步探討腹部開放性外傷較好的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對在我院自2011年l2月至2013年1月接受治療的50名腹部外傷患者資料進行回顧性分析，其中這50例患者中男性患者30名，女性患者20名，均采用常規(guī)手術(shù)治療。手術(shù)后治愈的患者有47例；因感染性休克而死亡患者1例；還有2例患者因肝臟破裂，出血性休克而死亡，總體治愈率達到94.00%。這些患者的性別、年齡、病情等資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有代表性。

1.2 方法：對在我院進行治療的50例腹部開放性外傷患者全部實施剖腹探查術(shù)（常規(guī)治療方法），其治療過程如下：首先迅速為外傷患者建立動靜脈通道、并放置鼻胃管及尿管；對于手術(shù)中由于失血過多而休克患者，采取快速輸入平衡液的方法補充患者的血容量；對于探查切口的使用選擇在受傷臟器的位置附近，這些患者中有27例單純腹壁損傷患者進行清創(chuàng)縫合術(shù)；10例小腸損傷患者進行腸修補術(shù)；9例合并重要臟器損傷的患者，迅速急診手術(shù)，進行修補，對于無法修補的部分可視情況進行部分切除或者全切除，對這些患者在手術(shù)修補成功后均用生理鹽水配少量抗生素對腹腔進行沖洗，并給予足量廣譜抗菌素，預(yù)防休克、進行胃腸減壓及對癥治療。

1.3 統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在患者進行手術(shù)完成后，比較常規(guī)手術(shù)患者的治愈人數(shù)、感染死亡人數(shù)、死亡率及治愈率等。其具體比較情況如表1所示：

表1 患者常規(guī)手術(shù)后觀察指標

由上表我們可以清楚的知道，開放性腹部外傷的救治重點在于早期正確判斷是否存在穿透傷、腹腔內(nèi)臟器損傷及是否需要急診剖腹探查。應(yīng)當根據(jù)患者受傷過程、腹部體征結(jié)合必要的檢查來把握剖腹探查指征。一旦發(fā)現(xiàn)剖腹探查指征，應(yīng)盡早進行仔細、全面、有序的剖腹探查，能夠提高患者的檢查準確率，增加患者的治愈數(shù)，也能夠進一步提高了患者的生命質(zhì)量，減輕患者的痛苦。

3 討論

腹部開放性外傷經(jīng)常危及患者生命，其損傷范圍及嚴重程度，內(nèi)臟是否損傷，在很大程度上取決于攻擊物的強度、硬度、速度、著力部位和作用力方向等因素。由于患者致傷的原因、受傷的器官及損傷的嚴重程度不同，以及是否伴有合并傷等情況。因此，導(dǎo)致腹部開放性損傷患者的臨床表現(xiàn)差異很大，主要因患者受傷器官性質(zhì)、種類、嚴重程度不同而不同。但是由于這么內(nèi)臟損傷后常常會引起患者大出血、腹膜炎、休克、感染等嚴重威脅著患者的生命健康。對于患者進行早期診斷和早期治療能夠明顯地降低腹部開放性外傷死亡率，但是仍有部分患者因為確診時間過長而導(dǎo)致死亡；或者因為手術(shù)不及時延誤了治療時間。此外，對于腹腔穿刺及診斷性腹腔灌注患者檢查結(jié)果卻是陽性，這其中有20%－25%在剖腹探查過程中未能發(fā)現(xiàn)有出血或出血已經(jīng)停止。如果按穿刺抽到不凝血液、腹腔灌洗1000ml生理鹽水后抽出液中紅細胞數(shù)將達100000／cm3、CT掃描腹腔內(nèi)有積血等標準去作剖腹探查，則其中25%病例會進行不必要的開腹手術(shù)。由此可以看出，對腹部開放性外傷患者通進行觀察詢問了解其致傷原因并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)做出早期診斷并實行手術(shù)治療有著很重要的意義。

對腹部開放性損傷患者進行正確診斷是提高患者治愈率的關(guān)鍵，而對患者體格檢查則是診斷的主要依據(jù)，腹部損傷也不例外，但是由于有些患者傷情比較重、搶救時間緊，不允許醫(yī)生對患者進行詳細的病史詢問和體格檢查，為盡可能做到正確的診斷和及時的治療，醫(yī)生應(yīng)該邊詢問病史邊并進行體格檢查，同時還要采取一些必要的救治措施如：維護呼吸道通暢、輸血補液及抗休克等。開放性損傷診斷中最關(guān)鍵的問題是確定是否有內(nèi)臟損傷，其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否有多發(fā)性損傷；因患者腹壁均有明顯傷口，一般需要行剖腹術(shù)；而單純的腹壁損傷伴有嚴重軟組織挫傷者，其腹部體征非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷；創(chuàng)口的大小并不意味著損傷的輕重，細小的高速投射物及刀傷都可引起致命的內(nèi)臟損傷。因此，當腹內(nèi)臟器損傷診斷已經(jīng)確診，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時間處理、不能因延誤手術(shù)時機而加重患者的病情，導(dǎo)致嚴重的后果，如本組1例患者因感染性休克而死亡；2例患者因肝臟破裂，出血性休克而死亡。

對于腹部開放性損傷手術(shù)止血是腹部開放性外傷最基礎(chǔ)也是最根本的治療措施，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也得到普遍的提高，作為醫(yī)療人員應(yīng)該具備責任感，緊迫感，危機感，積極探求新的方法，努力提高自己的技能，避免在常規(guī)探查手術(shù)中遺漏臟器損傷，合理的處理可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，以降低患者的死亡率。而在國內(nèi)目前較為先進的腹腔鏡技術(shù)由于創(chuàng)傷小、手術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上已得到了的應(yīng)用。對于那些腹部開放性刀刺傷生命體征較為平穩(wěn)而使用其他輔助檢查工具不能明確診斷的患者使用腹腔鏡探查比較合適；而對于腹膜炎比較明顯、血流動力不穩(wěn)定、術(shù)前明確診斷合并有胰、腎及空腔臟器損傷者、有腹部手術(shù)史等情況的患者則應(yīng)該采取開腹手術(shù)；腹腔鏡檢查時必須每一個臟器進行全面、仔細的探查；對像血腫、膽汁染色的重要部位更要反復(fù)探查，避免漏診、誤診現(xiàn)象發(fā)生。腹腔鏡還可以通過很小的創(chuàng)口直視病根，能對腹部損傷作出確切診斷，在鏡下處理許多腹腔臟器損傷；腹腔鏡診治腹部開放性刀刺傷雖然有其獨特的優(yōu)勢，但是在使用必須嚴格根據(jù)患者實際情況作出決定。

綜上所述，我們在進行腹部開放性外傷手術(shù)時，醫(yī)護人員一方面需根據(jù)患者的實際特征進行有針對的心理指導(dǎo)，讓患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感與依賴感；另一方面醫(yī)護人員對患者進行觀察詢問、了解其致傷原因，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及癥狀做出早期診斷，并告知患者治療方案，讓患者對自己的病情有個基本的認識。此外，醫(yī)護人員還應(yīng)該努力學習新的知識，接受新的技能，如了解掌握腹腔鏡技術(shù)等，更好的為病人服務(wù)。

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