三維適形放療對(duì)不同診斷分期食道癌的選擇優(yōu)勢探討

卜桂蘭，李飛舟，朱海軍，楊少華，李黎軍

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安人民醫(yī)院，廣東 深圳518101）

食道癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，年新發(fā)病率占世界一半以上［1］，以往的臨床經(jīng)驗(yàn)都是發(fā)現(xiàn)晚療效差，嚴(yán)重威脅著廣大人民的身體健康。據(jù)臨床實(shí)踐統(tǒng)計(jì)，食道癌確診時(shí)只有20%病例為早期可選擇根治性切除手術(shù)治療，80%病例為中晚期主要靠放療和化療等綜合治療。早年報(bào)道根治性切除食道癌5年生存率為20%－25%，單純放療的5年生存率為10%－15%，早期食道癌手術(shù)和放療療效并無差異［2］。但近年年由于放療技術(shù)的提高，三維適形和調(diào)強(qiáng)放療根治食道癌5年生存率有上升趨勢。為此我們回顧性分析了我院自2007－2012年收治的食道癌患者，對(duì)根治性放療和手術(shù)后常規(guī)放療的兩組患者療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2007年3月－2012年3月間在我院行根治性放療的食道癌患者116例（簡稱放療組）和根治術(shù)后放療的患者50例（簡稱手術(shù)組）。所有病例均經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為鱗癌，年齡42－76歲，卡氏評(píng)分＞70分，臨床分期按UICC1997年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：放療組Ⅰ期－Ⅱ期46例，Ⅲ期70例，Ⅳ期0例；手術(shù)組：Ⅰ－Ⅱ期38例，Ⅲ期12例。病變長度3－10cm。所有研究對(duì)象治療前均未接受過化療及其它抗腫瘤治療。

1．2 研究內(nèi)容研究 兩組食道癌患者近期療效，1年生存率，3、5年生存率和不良反應(yīng)差異。

1．3 研究方法

1．3．1 手術(shù)組按照食道癌根治術(shù)術(shù)后常規(guī)三野（模擬機(jī)下定位，一前加兩后斜野）照射完成整個(gè)治療，TD50－60Gy；放療組采用三維適形根治性放療方法（德國西門子直線加速器和拓能TPS），真空袋固定，螺旋CT機(jī)掃描定位，TPS設(shè)計(jì)計(jì)劃，TD60－66Gy，2Gy／次，5次／周，照射劑量參考線為90%等劑量曲線。

1．3．2 治療流程 放療組：先將患者在模擬機(jī)下用真空袋固定于治療體位做好標(biāo)記，在CT機(jī)下增強(qiáng)掃描，層距5mm，掃描范圍20－30cm，將掃描圖像信息通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絋PS，進(jìn)行靶區(qū)勾畫，GTV包括CT可見腫塊和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，CTV在GTV基礎(chǔ)上左右外放1cm，前后外放2cm；PTV考慮擺位誤差和系統(tǒng)誤差，一般在CTV基礎(chǔ)上外放5－8mm。由物理師設(shè)計(jì)出的DVH圖來選擇優(yōu)化的治療方案。脊髓受照量在50%等劑量線下，肺受照V20〈30%。打印驗(yàn)證圖在模擬機(jī)下和物理師一起驗(yàn)證0度和90度體位和治療靶區(qū)的重復(fù)度，并拍片。第一次治療醫(yī)生參與擺位。手術(shù)組：常規(guī)模擬機(jī)下定位，一前兩后斜野（劑量權(quán)重前后比2∶1），野寬5－6 cm，上下界吻合口兩端外放3cm，治療過程中囑病人加強(qiáng)營養(yǎng)、充分休息、注意飲食，進(jìn)食情況不佳者適當(dāng)補(bǔ)液治療。每周化驗(yàn)血常規(guī)，治療前中后食道吞鋇檢查攝片、治療中模擬機(jī)下復(fù)位1－2次。

1．3．3 療效評(píng)價(jià)按照 WHO實(shí)體瘤近期客觀療效標(biāo)準(zhǔn)。分為完全緩解（CR）：食道鋇餐或CT檢查腫瘤完全消退；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮小＞50%；無效（SD）：腫瘤體積縮小＜50%，進(jìn)展（PD）：腫瘤增大或有新病灶出現(xiàn)；有效為（CR＋PR）。兩組病例均在治療完成后4周評(píng)價(jià)療效。以治療前后的胸部CT和鋇餐檢查進(jìn)行對(duì)比分析評(píng)價(jià)近期療效。兩組分別比較近期療效、1、3、5年生存率。

1．3．4 不良反應(yīng) 參照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估放射性食道炎和骨髓抑制反應(yīng)，全身反應(yīng)等。

1．3．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，不同組間比較用χ2檢驗(yàn)。

1．3．6 166例患者隨診至2012年3月，失訪8例，隨診率95．2%。

2 結(jié)果

見表1，2。

不良反應(yīng)兩組相比，放療組的全身反應(yīng)、骨髓抑制反應(yīng)和放射性食道反應(yīng)略為嚴(yán)重，但均未出現(xiàn)嚴(yán)重的Ⅲ、Ⅳ級(jí)放療反應(yīng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 放療組和手術(shù)組近期療效比較

表2 放療組和手術(shù)組不同期別1年和3－5年生存率比較

3 討論

3．1 單純放療根治食道癌現(xiàn)狀及思考

多年來食道癌單純放療的5年生存率一直不理想（10－20%）。但多年來專家們普遍認(rèn)為放射治療作為各期食道癌根治性治療的重要手段之一，療效可與手術(shù)媲美。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院研究表明：放射治療食道癌，病灶＜3cm者，5年生存率為62．5%。Eizuka報(bào)道日本5481例手術(shù)切除食道癌生存情況，病灶＜1cm者5年生存率為83%，病灶＜3cm者38%，病灶9cm者生存率僅為9%。Ellis報(bào)道美國手術(shù)療效，0期5年生存率為75%，Ⅰ期50%，ⅡA期40%，ⅡB期20%［3］。由于放療損傷小，受食管鄰近組織器官限制小，適應(yīng)范圍比手術(shù)廣。近年來隨著放療設(shè)備和技術(shù)的不斷更新和改進(jìn)，目前很多醫(yī)療單位都開展了三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療，以提高患者的治愈率和生存率。回顧以往臨床關(guān)于局部晚期食道癌臨床治療的相關(guān)報(bào)道［4］，我們發(fā)現(xiàn)采用三維適形放療與傳統(tǒng)的常規(guī)放射治療及手術(shù)根治相比，臨床優(yōu)勢顯著，患者的臨床治療效果明顯改善，實(shí)施治療后的相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生情況也比傳統(tǒng)的常規(guī)治療也有很大程度的減少。臧運(yùn)南［5］報(bào)道，三維適形放療治療食道癌較常規(guī)放療總有效率明顯提高（90%；50%）；3年存活率和5年存活率分別為（前者90%，60%）（后者50%，20%）。王承偉［6］報(bào)道1．2．3．4年生存率的結(jié)果是（前者72．6%，63．6%，50．1%，43．1%）（后 者 48．7%，41．5%，30．5%，21．8%，P＜0．05）。段永建［7］也提出三維適形放療治療食道癌的療效較優(yōu)于常規(guī)放療。這是因?yàn)榕c常規(guī)放療相比，三維適形放療技術(shù)可以在最大限度上實(shí)現(xiàn)放療照射野高劑量分布形狀在三維方向上與病變范圍（靶區(qū)）一致，保證射線可以更加集中、精確地照射腫瘤靶區(qū)，而使周圍組織和器官少受或免受不必要的照射，最大程度上保護(hù)了患者正常的機(jī)體組織，有效提高了放療增益比。三維適形放療的劑量分布優(yōu)勢能夠保證對(duì)腫瘤原發(fā)部位和周圍浸潤組織及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)準(zhǔn)確足量照射，達(dá)到殺死腫瘤、控制病變發(fā)展目的，彌補(bǔ)了常規(guī)放療定位靶區(qū)劑量分布不均勻的缺陷［8］。以往食道癌單純放療療效欠佳的報(bào)道，大都是基于常規(guī)放療技術(shù)下總結(jié)歸納的結(jié)果，出現(xiàn)局部治療失敗和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是由于常規(guī)放療技術(shù)對(duì)于多數(shù)偏心性食道腫瘤達(dá)不到殺死腫瘤靶區(qū)目標(biāo)劑量，這是導(dǎo)致總體療效低的主要原因［9，10］。

3．2 放療根治各期食道癌的優(yōu)勢

本研究表1和表2結(jié)果顯示，診斷早期（Ⅰ－Ⅱ）食道癌近期療效和1年生存率分別為：放療組（97．41%，95．65%）手術(shù)組（100%，100%）差異無顯著性；3年和5年生存率為放療組（69．57%，60．87%）手術(shù)組（57．89%，50%）兩組相比P均＜0．05。Ⅲ期食道癌3年和5年生存率為放療組（42．9%，28．57%）手術(shù)組（33．3%，8．3%）兩組相比P＜0．05，P＜0．01，結(jié)果表明三維適形放療根治食道癌中期生存效果比手術(shù)根治要好，特別是Ⅲ期病例3年和5年生存率有明顯差別。分析差別的原因考慮為：Ⅲ期手術(shù)病人經(jīng)歷開胸手術(shù)后元?dú)獯髠w質(zhì)下降較快，短期內(nèi)很難恢復(fù)，加之需要短期內(nèi)補(bǔ)做術(shù)后放療，免疫力較差導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展快死亡率增加。也有大量研究表明［11－13］：三維適形放療反應(yīng)輕，并發(fā)癥少。我們所做的研究也證實(shí)了治療病人耐受較好。筆者認(rèn)為，和手術(shù)根治的手段相比較，根治性放療在食道癌治療的選擇上有著不可替代的優(yōu)勢：①可以保持器官的完整性并維持和恢復(fù)其器官功能。②免除大手術(shù)病痛折磨，可以避開手術(shù)帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥并發(fā)癥等。如高齡或心臟病患者，手術(shù)時(shí)輸血帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)等，術(shù)后感染和食道．氣管瘺形成。③可以保持美容的外觀不受破壞．如胸背部無疤痕。④可以避免失去“元?dú)狻保箼C(jī)體免疫功能免受明顯的破壞或大幅度下降⑤治愈后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小．⑥ 對(duì)機(jī)體損傷小，反應(yīng)輕，損傷恢復(fù)快。⑦大部分病人可自行完成治療無須陪護(hù)，減輕家屬負(fù)擔(dān)。

3．3 根治方案選擇的原則掌握

治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)病灶長度，腫瘤侵犯范圍，梗阻程度，有無出血和穿孔傾向，有無轉(zhuǎn)移，有無重要內(nèi)科夾雜癥和患者全身狀況而定。原則上，頸段和胸上段食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)首選放療；下段食管癌易發(fā)生胃旁和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療療效差，應(yīng)以手術(shù)為首選。中段患者兩者療效相當(dāng)可以根據(jù)具體情況綜合考慮選擇。選擇根治性放療對(duì)減輕食道癌患者的心理壓力和負(fù)擔(dān)、憂慮等也有著不可替代的優(yōu)勢：免除大手術(shù)病痛折磨進(jìn)而帶來焦慮，避免手術(shù)帶來的一系列風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥后遺癥等擔(dān)心的問題；患者無器官缺失的嚴(yán)重心理失落感和一系列嚴(yán)重焦慮、恐懼和懷疑擔(dān)憂等心理問題。

本研究對(duì)三維適形放療根治食道癌優(yōu)勢作用只是做了一些初步探討和分析，由于研究病例數(shù)偏少，得到的只是趨勢性的結(jié)論，權(quán)威性的定論尚有待于更多的大宗研究病例的探討結(jié)果。但本研究結(jié)果對(duì)如何正確認(rèn)識(shí)和發(fā)揮放療根治食道癌的優(yōu)勢作用，指導(dǎo)和幫助相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員和食道癌患者及家屬如何理性選擇臨床治療方法，提高治療增益比，提供了可靠的臨床依據(jù)，有著實(shí)際的臨床意義和價(jià)值。

［1］劉泰福主編．現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)［M］．第1版．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：347．

［2］劉泰福主編．現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)［M］．第1版．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：355．

［3］劉泰福主編．現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)［M］．第1版．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：355．

［4］阿衣古麗，哈熱．三維適形放療治療中晚期食道癌43例臨床分析［J］．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，（1）：58．

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