非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的比較影像學(xué)分析

孫靜濤，張再興，張文軍，王金林，杜彥霜，張東香，劉 蕊，李文會

（1．唐山市婦幼保健院 放射科，河北 唐山063000；2．河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻喉科；3．唐山市工人醫(yī)院PET／CT室；4．唐山市工人醫(yī)院 神經(jīng)外科；5．石家莊市婦幼保健院功能科）

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為上升最快的實體腫瘤。天津市在1981－2001年20年間，甲狀腺癌發(fā)病率上升了193%。2010年北京市共報告甲狀腺癌新發(fā)病例1099例，占惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)的2．9%，比2001年增長了225．2%。其中，女性甲狀腺癌發(fā)病率10年間增長了223．8%，發(fā)病順位也由2001年的第10位增長到2010年的第5位。甲狀腺癌也因此受到了人們的重視，甚至成為每年常規(guī)體檢項目。文獻(xiàn)［1－4］報道甲狀腺癌合并轉(zhuǎn)移占50%－75%。發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移（主要頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）是診斷甲狀腺癌的肯定征象。但是檢出轉(zhuǎn)移之前的甲狀腺癌更為關(guān)鍵，其往往處于早期，但影像學(xué)判斷其性質(zhì)卻往往有一定困難。這些問題給臨床醫(yī)師處理帶來困惑，是選擇隨訪觀察、抑或手術(shù)治療，亦不能過度醫(yī)療將良性病變外科處理。本文通過分析32例同時行B超、CT、MRI和PET／CT檢查的病例影像學(xué)資料，探討各種影像學(xué)檢查方法在非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌中的診斷價值，提高術(shù)前定性診斷水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料

在2008年1月－2012年1月期間三所醫(yī)院（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院及唐山市婦幼保健院）共收治的甲狀腺癌患者158例中，非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌85例（占53．8%），選擇其中術(shù)前均行B超、CT、MRI和PET／CT檢查并經(jīng)術(shù)后病理確診的非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌患者32例。其中男10例，女22例。年齡18－71歲，平均43．6±10．45歲。其中甲狀腺乳頭狀癌26例（占81．3%），濾泡狀癌3例（占9．4%），髓樣癌2例（占6．3%），未分化癌1例（占3．1%）。臨床多無自覺癥狀，多為查體或B超偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)伴有聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難，或局部壓痛等壓迫癥狀。

1．2 方法

1．2．1 B超 采用GE彩色多普勒超聲顯影儀，探頭頻率10MHz，患者去枕平臥，于頸部甲狀腺部位作水平掃描，上下移動連續(xù)縱切。然后用彩色多普勒血流顯像觀察病變內(nèi)的彩色血流圖像，多點測量病變內(nèi)的血流信號，獲取多普勒血流頻譜。

1．2．2 CT檢查 采用德國西門子64排或飛利浦256排螺旋CT。患者仰臥頸過伸位，掃描范圍從下頜水平至主動脈弓上緣，層厚2mm，平掃后靜脈注入80－100ml非離子型造影劑團(tuán)注增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行三維重建。

1．2．3 MRI檢查 采用西門子 Siemens Sonata 1．5T超導(dǎo)型成像系統(tǒng)，頭頸聯(lián)合8通道陣列線圈。常規(guī)掃描：橫斷位、矢狀位、冠狀位FSE序列T1WI（TR／TE＝200～600／5～15ms），橫斷位FSE序列T2WI（TR／TE＝3000～3500／85ms），橫 斷 位FLAIR序列 T2WI（TI＝2500ms、TR／TE＝9000／108ms）。矩陣為256×256，視野24cm×24cm，層厚5cm，層間距1mm。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd－DT－PA，劑量0．1mmol／kg，常規(guī)行橫軸面、矢狀面及冠狀面T1WI。

1．2．4 PET／CT檢查 采用PHILIPS公司GEMINI TF 64型 PET／CT 儀。顯像劑為18F－脫氧葡萄糖（FDG），放化純度＞95%。所有受檢者均禁食6小時以上，血糖水平控制在7．0mmol／L以下，按體重3．7MBq／kg經(jīng)前臂淺靜脈推注18F－FDG；注射后囑受檢者平靜休息50－60min，排尿后行PET／CT掃描，掃描范圍為顱底至股骨上段；CT掃描參數(shù)：電壓120kV，電流100mA，層厚4．0mm，螺距1．0，轉(zhuǎn)速0．5s；PET掃描：采用4D采集，一般8－9個床位，每床位1．5min，層厚4．0mm，儀器自動利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正（CTAC），進(jìn)行圖像重建和融合；圖像采用 TOF（time of flight）法重建，獲得橫斷、矢狀、冠狀斷層圖像，并依據(jù)受檢者體重、注射劑量、代謝時間自動計算標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）。后采用常規(guī)診斷劑量行甲狀腺局部CT掃描。

1．3 分組及判定標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)［4］報道甲狀腺癌的體積大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無固定關(guān)系，但與T分期有關(guān)。根據(jù)美國癌癥協(xié)會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第五次修訂的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)腫瘤T分期標(biāo)準(zhǔn)，按腫瘤最大直徑分為3組，即≤1cm、＞1cm及≤4cm、＞4cm。4項檢查由兩位具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師采用雙盲法讀片做出定性診斷并最終相互討論達(dá)成一致意見。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 腫瘤位于一側(cè)葉者27例，一葉及峽部者4例，雙葉者1例。病灶大小0．4cm×0．5cm～5．5cm×8cm，其中≤1cm者4例，＞1cm及≤4cm者22例，＞4cm者6例。形態(tài)呈類圓形28例，不規(guī)則形4例。邊緣清楚者20例，邊緣或部分邊緣不清、不完整者12例。密度均勻者7例，密度不均者25例（其中囊變18例、出血5例）。內(nèi)部見鈣化者14例，無鈣化者18例。32例甲狀腺癌B超、CT、MRI和PET／CT征象顯示比較，見表1。

2．2 32例中，PET／CT術(shù)前診斷非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌28例，CT診斷22例，B超診斷20例，MRI診斷16例。定性診斷的準(zhǔn)確率從高到低依次為PET／CT 87．5%、CT 68．8%、B超62．5%、MRI 50．0%，PET／CT與CT、B超和MRI之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），CT、B超與 MRI之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表1 32例甲狀腺癌B超、CT、MRI和PET／CT征象顯示比較

表2 非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌定性診斷準(zhǔn)確率

3 討論

3．1 甲狀腺癌發(fā)病率上升的原因

甲狀腺癌好發(fā)于年齡30－50歲，女性患者是男性的3倍，本組病例男、女比例為1∶2．2。近年來甲狀腺癌發(fā)病率顯著增高的原因可能有：①人們更加注重體檢，使得更多隱匿性甲狀腺癌被偶然發(fā)現(xiàn)。②日常或醫(yī)學(xué)檢查接受電離輻射也是甲狀腺致癌因素之一。③尚不清楚的其它環(huán)境因素的影響，如飲食高碘等。

3．2 非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性

甲狀腺癌由數(shù)種不同生物學(xué)行為及不同病理類型的癌腫組成，主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞，最常見的病理類型為乳頭狀癌。腫塊一般較小，發(fā)展變化較慢，患者通過手術(shù)就可以達(dá)到根治的目的，預(yù)后比較好，患者的10年生存率可達(dá)90%以上。也有生長較快、易轉(zhuǎn)移或預(yù)后很差者，如濾泡癌、未分化癌的類型。其中未分化癌病程很短，一般僅生存幾月，不及時手術(shù)治療會直接影響患者預(yù)后。影響早期甲狀腺的治愈率的因素有3個方面：性別，年齡，腫瘤大小和病理分期。一般女性早期甲狀腺癌治愈率較高，并且年齡越小的預(yù)后效果越好，臨床將45歲以上的甲狀腺癌患者視為高危人群。早期甲狀腺癌的原發(fā)性腫瘤越小，其治愈率越高。另外一方面，影響甲狀腺癌早期治愈率在于是否及時采取了規(guī)范化的綜合治療，而甲狀腺的早期治療又是以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷為前提的。

3．3 B超、CT、MRI和PET／CT檢查對非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診斷的優(yōu)缺點

目前可使用多種影像學(xué)方法對甲狀腺癌進(jìn)行檢查，其在定性診斷上優(yōu)缺點各有不同。甲狀腺癌大多密度不均，囊變有助于病灶良、惡性的鑒別，尤其是以囊性為主的甲狀腺癌“囊性鈣化性結(jié)節(jié)”征是囊性甲狀腺癌的可靠診斷征象之一［5］。本組B超、MRI對囊變的顯示率均為100%。鈣化對診斷甲狀腺癌的敏感性為35．3%－78．8%，特異性為61．3%－94．4%［6］。Kakkos等［7］認(rèn)為微鈣化是診斷甲狀腺癌的惟一可靠指標(biāo)。本組CT、PET／CT（常規(guī)劑量局部掃描）對鈣化的顯示率很占優(yōu)勢，高分辨力的高頻超聲的應(yīng)用對鈣化顯示率也達(dá)到了78．6%，與關(guān)玉寶等［8］報道的相符。而MRI對鈣化的顯示遠(yuǎn)不及以上3種檢查。腫瘤組織向甲狀腺或包膜外浸潤的影像學(xué)會有相同病理基礎(chǔ)不同稱謂的表現(xiàn)，如瘤周“殘圈征”、強(qiáng)化環(huán)不完整、節(jié)段缺損征、邊緣模糊、包膜不完整等，均為甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)。本組其顯示率依次為CT＞MRI＞B超＞PET／CT，說明CT平掃、增強(qiáng)及后處理技術(shù)對此征象具有很強(qiáng)的診斷能力，眾多文獻(xiàn)［5，8－11］報道均有相同結(jié)論。病變內(nèi)部及周邊有較豐富的血流信號，是診斷甲狀腺癌的重要指征，而非特異性［8］。本組B超、CT、MRI對此現(xiàn)象顯示率大致相同。MRI對病灶內(nèi)出血的顯示明顯優(yōu)于其他檢查，腫瘤內(nèi)出血或?qū)谞钕侔┑脑\斷有一定幫助。

PET／CT是正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層（PET）與X射線計算機(jī)體層（CT）一體化組合而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，它通過組織對葡萄糖的代謝水平來判斷組織的性質(zhì)，同時結(jié)合CT技術(shù)進(jìn)行精確定位，可提供靶器官的解剖和功能的雙重信息，大大提高了臨床實用價值［12］。在甲狀腺良、惡性腫瘤的鑒別及腫瘤分期發(fā)面發(fā)揮著較大的作用。本組濃聚病灶顯示率87．5%。于洋等［13］通過研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)甲狀腺癌病灶，尤其是甲狀腺乳頭狀癌病灶，標(biāo)準(zhǔn)攝取值小于5，此特點可能與甲狀腺癌總體惡性程度較低有關(guān)，在進(jìn)行結(jié)果判定時不僅要根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)攝取值，還應(yīng)注意根據(jù)PET／CT圖像的形態(tài)進(jìn)行鑒別，如攝取濃聚灶邊緣是否模糊，是否有密度不均或呈條狀改變，同時應(yīng)結(jié)合其它影像學(xué)檢查和臨床分析。由于PET／CT價格較高，無法作為常規(guī)檢查。

3．4 B超、CT、MRI和PET／CT診斷非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的價值

非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌只能依靠原發(fā)灶本身的影像學(xué)特點鑒別良、惡性。本組對B超、CT、MRI和PET／CT診斷甲狀腺癌病灶的結(jié)果進(jìn)行了比較顯示其定性診斷準(zhǔn)確率從高到低依次為PET／CT 87．5%、CT 68．8%、B 超 62．5%、MRI 50．0%。PET／CT因具有分子影像學(xué)特點是非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌定性診斷中最有效的檢查手段，與CT、B超和MRI之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但本組病例中B超檢查尤其是利用高頻超聲和彩色多普勒功能對病灶囊變、鈣化、邊界、血流方面的征象均有較好的顯示能力。且無創(chuàng)傷性，無X線輻射，簡單、經(jīng)濟(jì)，操作方便，可多次重復(fù)，因此B超是診斷非轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌首選和重要檢查。本組CT定性診斷的準(zhǔn)確率略高于B超，主要是因為在鈣化、邊緣征象的顯示上可提供有價值的信息，但也有相反文獻(xiàn)［8］報道高頻超聲對微鈣化檢出的敏感性明顯優(yōu)于其他影像學(xué)檢查方法，這可能與病例樣本本身選擇有關(guān)。本組統(tǒng)計CT與B超之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明兩者價值相當(dāng)，但兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，診斷準(zhǔn)確率會比單獨使用一種方法顯著提高［5］。上述觀點表明CT始終是腫瘤定性和術(shù)前檢查的必要方法。MRI與其他影像學(xué)檢查相比價值最小，但對腫瘤出血非常敏感。在4例甲狀腺微小癌（最大直徑≤1cm）中MRI診斷1例、PET／CT診斷2例，而B超及CT均未能定性診斷。MRI、PET／CT在微小癌的診斷可能具有一定優(yōu)勢，但需要更多病例證實和進(jìn)一步研究。

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