維和二級醫院抗感染藥物使用情況分析

彭 程，王曉丹，王玉慧，朱 軍，李宏剛

2011年1 月筆者所在醫院參與組建了第11批赴利比里亞維和醫療分隊，負責任務區二級醫院保障范圍內的維和官兵和聯合國官員的醫療保障任務，在緊急或特殊情況下也向任務區內的地方群眾提供醫療救助。抗菌藥物的使用與管理是維和二級醫院藥學工作的重點內容，與國內使用情況有所不同［1］。鑒于任務區瘧疾為高發病［2］，以及可能存在的獲得性人類免疫缺陷病毒(HIV)職業暴露等危險性，筆者將抗瘧藥、抗病毒藥的使用也納入了該項管理之中。現將任務期內某維和二級醫院抗感染藥物的使用情況進行分析和總結，以了解維和任務區抗感染藥物的使用狀況，使抗感染藥物的管理工作具有傳承性。

1 資料與方法

1.1 資料來源 匯總筆者所在維和醫療分隊在任務區內組建的二級醫院在2011年1月—2012年7月任務期內的抗感染藥物的使用情況，包括抗菌藥物、抗厭氧菌藥物、抗結核藥物、抗真菌藥物、抗瘧藥物、抗病毒藥物、驅蟲藥物七大類46個品種。使用自行研發的“維和二級醫院管理系統”軟件進行統計分析。

1.2 方法 采用WHO推薦的“限定日劑量(defineddaily dose，DDD)”的方法作為藥物利用研究的測量單位。其中DDD值的確定參照《新編藥物學》(第16版)及藥品說明書，取中間劑量值，計算用藥頻度(DDDs)，DDDs=總用藥量/該藥的DDD。同時應用藥物利用指數(drug utilization index，DUI)來判斷用藥的合理性，DUI=DDDs/用藥天數，DUI越接近于1越為合理［3］。

2 結果

2.1 DDDs排序 DDDs排序前10位的藥品為:頭孢氨芐片、阿莫西林膠囊、諾氟沙星膠囊、羅紅霉素膠囊、青霉素V鉀片、甲硝唑片、復方雙氫青蒿素片、注射用青霉素鈉、復方磷酸萘酚喹片、注射用頭孢唑林鈉。主要為青霉素類、一代頭孢、氟喹諾酮類、大環內酯類、抗瘧藥、抗厭氧菌藥，用藥級別較低，用藥總量較少。見表1。

表1 某維和二級醫院抗感染藥物品種及使用情況分析

2.2 DUI46個品種的抗感染藥物中，有2個品種的 DUI為0．8～0．9，占4．3%，為阿莫西林片和硫酸慶大霉素注射液;DUI為0．9～1．1的有29個品種，占63．0%;5 個品種的 DUI為1．1～1．2，占10．9%，分別是注射用青霉素鈉、注射用頭孢唑林鈉、注射用阿奇霉素、異煙肼片、鹽酸乙胺丁醇片。

3 討論

3.1 藥物應用概況 從DDDs排序情況可見，在同類藥品中使用量較大的均為低線級藥品。在總體比較中，抗瘧藥用量大反映了當地疾病譜特色，抗結核藥用量偏大是因為該病治療特征是需長期用藥。另外，抗厭氧菌藥物使用量也偏大，原因是二級醫院保障范圍內的各國維和人員較重視口腔衛生保健，牙科疾病就診率非常高。從藥品的DDDs值可以看出，抗感染藥物使用量并不大，主要原因一是維和二級醫院保障對象為700～800人，人數較少;二是嚴格控制管理抗感染藥物使用的結果，最大限度防止濫用和浪費，也防止了耐藥菌的產生。

從各個藥物品種的DUI來看，絕大部分品種都非常接近1，說明劑量使用合理。抗感染藥物消耗金額(2．70萬元)占藥品總消耗總額(25．32萬元)的10．66%，所占比例較低，也證明了抗感染藥物濫用情況沒有或較少發生。此外，部分品種雖有備藥但未使用。由于參加維和任務所攜醫療物資為一次性帶至任務區，所以力求充分估計可能發生的傷情病情，籌備充足的藥品品種和數量。

3.2 抗感染藥物管理及監測

3.2.1 管理:醫療分隊赴任務區前的藥學管理工作由分隊藥劑師具體實施，其中對抗感染藥物進行專項管理，制定管理措施［4-5］:嚴格限制了抗感染藥物品種并進行線級管理;規定門診使用抗菌藥物以5～7 d用量為原則，聯合應用抗菌藥物應嚴格掌握指征，同時應有組長醫師簽字;對圍術期用藥嚴格管理［6］;部分抗菌藥的使用限制適應證，如芐星青霉素為長效青霉素，根據任務區可能存在的情況和疾病譜，為特殊感染情況準備，其適應證僅限于梅毒;多西環素也是為防止任務區衛生條件差而可發生的傳染性疾病的流行而準備，限用于斑疹傷寒、霍亂等疾病。

3.2.2 監測:如果在任務區發生抗菌藥物濫用的現象，可能造成耐藥菌增多，發生耐藥菌感染流行，對于醫療資源有限的非洲任務區來講，是否能夠有效控制和治療耐藥菌感染是個極其嚴峻的問題。具體做法:①定期對抗菌藥物使用情況進行總結，上報隊部，由醫療官在每周大交班時進行講評。②對抗菌藥物使用情況進行實時監測。門診處方和住院患者藥品請領單均需注明患者診斷、藥物劑量、用法等信息，藥師收到處方后立即審查，發現問題及時與經治醫師交流。任務期內藥師對住院患者的抗感染藥物監測率達到100%，特別注重圍術期抗感染藥物的使用;對門診患者抗感染藥物監測重點為發熱、腹瀉和瘧疾患者。③加強抗感染藥物不良反應的監測［7］。

3.3 抗病毒藥、抗瘧藥和其他與感染相關藥物的使用 除了抗菌藥物外，由于任務區的特殊情況，把抗病毒藥物和抗瘧藥也納入抗感染藥物管理中。首先，在執行任務前了解到，任務區曾發生流感大規模流行的情況;其次，由于不同國家的生活習慣不同，比如巴基斯坦部隊維和官兵有手抓飯的習慣，出現過營區內戊肝流行的情況;又由于非洲國家HIV感染率高，醫療操作中有發生職業暴露的可能性。因此，攜帶了有關的抗病毒藥物及輔助治療藥物［8］。對這類藥物的管理較嚴格，以杜絕濫用。一方面藥品攜帶數量有限，為保證出現特殊情況時治療藥物充足，所以不能隨意使用;另一方面，這類藥物價格昂貴，在當地屬于稀缺藥品，要防止藥品外流非法使用。如用于HIV職業暴露后的反轉錄酶抑制劑齊多拉米雙夫定片的使用，隊里有嚴格的規定，如發生職業暴露，第一時間向隊部匯報，隊部立即組織調查，在最短時間內確定情況嚴重程度，應用有效藥物防御，最大限度保證隊員的健康、安全。這類藥物作為特藥管理，無隊部指示不可私自使用。

抗瘧藥為用量較大的藥物［9-10］，維和二級醫院實驗室瘧疾檢測試劑盒準備充足，檢測靈敏度高，結果準確，所以要求必須依據實驗室檢查結果使用抗瘧藥，因其濫用可導致瘧原蟲耐藥率上升，不容忽視［11］。使用抗瘧藥時向患者仔細交代使用方法，嚴格掌握給藥時間和劑量。除二級醫院內使用率較高外，筆者所在維和醫療隊也為當地居民捐獻大量抗瘧藥，有些藥品無英文說明書，醫療隊負責翻譯編寫英文說明書，使當地居民能夠掌握抗瘧藥的正確用法，合理使用，達到良好的治療效果［12-13］。

除了直接針對細菌、病毒、寄生蟲的藥物外，一些與感染治療相關的藥物也有應用，如破傷風抗毒素和免疫球蛋白、狂犬疫苗(當地狗畜較多且散養)、乙肝疫苗(部分隊員在國內已接種過第1針或第2針，需要完成全程接種)。此外，維和醫療隊攜帶了一些具有抗菌、抗病毒作用的中藥，如板藍根沖劑、感冒清熱顆粒、雙黃連口服液等，發生普通感冒時，根據患者的虛實病癥開具藥品，療效好，不良反應少，同時也起到了弘揚我國傳統醫藥文化的作用。

總之，細菌耐藥是一個全球性的問題，抗感染藥物的合理使用在任何情況下都是醫療工作的重點［14-15］。在維和醫療工作中，根據任務區特殊的疾病譜、備戰狀態、醫療條件，對抗感染藥物的品種、數量進行有計劃的準備，使用中嚴格監測和管理，可使任務區抗感染藥物的使用科學合理，減少細菌耐藥情況的發生，保障維和部隊的戰斗力［16］。

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