血培養(yǎng)標(biāo)本8223例中病原菌菌群分布及耐藥性分析

宋 娟，華 川，于 穎，孫 婷，李 楊，李蘇利

血流感染是嚴(yán)重的全身性感染，起病急、病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命。近年來由于器官移植、抗腫瘤藥物、廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛開展與應(yīng)用，以及各種介入性檢查治療和導(dǎo)管置留等有創(chuàng)操作使多種條件致病菌成為病原菌，從而造成臨床菌血癥、敗血癥和院內(nèi)感染的發(fā)生率日益升高［1］。血流感染給臨床所帶來的影響已不容忽視。了解血流感染患者病原菌的分布和對常用抗菌藥物的耐藥情況，對指導(dǎo)臨床用藥、提高治愈率、降低病死率均有非常重要的意義，故筆者對所在醫(yī)院2007年1月—2011年12月血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌的分布和常見病原菌的藥物敏感情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 菌株來自筆者所在醫(yī)院2007年1月—2011年12月送檢的住院和門診患者的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本，其中同一患者連續(xù)兩次分離出同一菌株者不重復(fù)計(jì)入。

1.2 方法

1.2.1 病原菌鑒定及藥敏測定:采用法國生物梅里埃公司Bac/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀和VITEK-2全自動細(xì)菌鑒定分析儀培養(yǎng)和鑒定細(xì)菌，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢測采用抑制劑增強(qiáng)紙片法;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢測采用頭孢西丁檢測法。結(jié)果判定依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锛埰徲谟鳲XOID公司，血培養(yǎng)瓶、各種培養(yǎng)基等均為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2.2 質(zhì)控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923等均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病原菌菌譜及耐藥性分析應(yīng)用WHONET 5．4軟件，同一患者分離出的相同菌株做一次分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性率及菌群分布 2007年1月—2011年12月5年全院共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本8223例，其中陰性標(biāo)本7458例，陽性標(biāo)本765例，陽性率為9．30%。經(jīng)查閱病歷確診為血流感染者共650例，獲病原菌659株，其余115例檢出的116株細(xì)菌確定為污染菌。659株病原菌中革蘭陽性球菌422株，占64．04%;革蘭陰性桿菌209株，占31．71%;革蘭陽性桿菌 5株，占 0．76%;真菌 23株，占3.49%;具體菌群分布見表1。

表1 血培養(yǎng)分離659株病原菌構(gòu)成

2.2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 在422株革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌229株，凝固酶陰性葡萄球菌137株，其中MRSA為66.38%(152/229)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)為64．23%(88/137)，呈現(xiàn)出對抗菌藥物的多重耐藥性;未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌和腸球菌;腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率高達(dá)79．31%。見表 2。

表2 血培養(yǎng)分離主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率95株大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs的菌株有61株，占64．21%(61/95);38株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs的菌株有21株，占55．26%(21/38)。主要革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮鈉－舒巴坦較敏感。見表3。

3 討論

3.1 病原菌分布 本研究8223例血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為9.3%，低于鄧紅麗等［2］報(bào)道的14.8%和邵敏偉等［3］報(bào)道的 12.4%，略高于陳瀟等［4］報(bào)道的6.2%，可能與標(biāo)本來源、培養(yǎng)條件和地區(qū)差異有關(guān)。表1顯示血標(biāo)本中病原菌分布較廣，分離的659株病原菌中，革蘭陽性球菌的檢出率高于革蘭陰性桿菌，與有關(guān)文獻(xiàn)革蘭陰性桿菌分離率高于革蘭陽性球菌［3-4］的報(bào)道有差異，可能與臨床用藥程度有關(guān)，且不同時(shí)期、不同地域菌種分布存在一定的變遷。

表3 血培養(yǎng)分離主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

本研究顯示，革蘭陽性球菌占64.04%，其中金黃色葡萄球菌占首位，同時(shí)發(fā)現(xiàn)凝固酶陰性表皮葡萄球菌在血培養(yǎng)中的檢出率升高，由于該菌生于人體皮膚表面，如果血培養(yǎng)的操作不嚴(yán)格很容易發(fā)生污染，另一方面，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)容易成為條件致病菌。故當(dāng)血培養(yǎng)中分離出表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)，應(yīng)首先判斷該菌是否為污染菌。本次監(jiān)測共檢出表皮葡萄球菌192株，其中126株確定為致病菌，66株確定為污染菌。筆者發(fā)現(xiàn)，如血培養(yǎng)48 h內(nèi)報(bào)警或同一患者的多個(gè)血培養(yǎng)瓶示陽性，經(jīng)聯(lián)系臨床結(jié)合患者癥狀多可確定菌血癥，否則不排除污染的可能。因此臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料綜合考慮。

本研究顯示，革蘭陰性菌占31.71%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率較高，與其他醫(yī)院相似，但銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的血培養(yǎng)檢出率低于文獻(xiàn)報(bào)道［3-5］。但是布氏桿菌的檢出率較高，可能原因?yàn)?隨著農(nóng)村養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和居民生活水平的提高，牛奶成為常用食品;養(yǎng)寵物的家庭增多，也與發(fā)病人群及發(fā)病季節(jié)性變異有關(guān)［6-7］。

本組資料中，真菌構(gòu)成比為3.49%。真菌血癥的發(fā)生可能與抗菌藥物的廣泛使用和住院患者自身免疫功能低下有關(guān)［8-9］。一方面化療、激素、侵入性操作等破壞了機(jī)體免疫屏障;另一方面，第3代頭孢菌素、亞胺培南－西司他汀鈉等廣譜抗菌藥物的長期應(yīng)用，使得一些敏感菌株被殺死或被抑制，真菌得以生長繁殖，最終導(dǎo)致菌群失調(diào)繼發(fā)二重感染。血培養(yǎng)真菌檢出率的逐年升高，提示臨床醫(yī)師盡量避免不必要的預(yù)防性用藥，以減少真菌感染的發(fā)生。

我院2例產(chǎn)單核李斯特菌均于新生兒血標(biāo)本中檢出，為分娩時(shí)經(jīng)胎盤感染。此菌在陽性桿菌中致病性較高，一旦感染引起一系列癥狀，如流產(chǎn)、敗血癥、腦膜炎等，病死率高達(dá)30%［10］。臨床應(yīng)加強(qiáng)對李斯特菌病的認(rèn)識，對疑似者，特別是孕婦，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢測，早期診斷、合理用藥，降低宮內(nèi)感染的發(fā)生率和病死率。

3.2 病原菌耐藥性分析 血培養(yǎng)病原菌耐藥性的監(jiān)測一直是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。本研究顯示，筆者所在醫(yī)院血培養(yǎng)分離的革蘭陽性球菌中，葡萄球菌和腸球菌對萬古霉素仍高度敏感，未檢出耐藥株。葡萄球菌屬對青霉素、紅霉素、克林霉素和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率較高，均＞70%，對利福平、呋喃妥因的耐藥率較低，均＜20．0%。腸球菌屬對高濃度慶大霉素耐藥率高，提示對此種菌株采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林治療無協(xié)同作用。值得注意的是如大量使用萬古霉素可引起MRSA和MRCNS的增加。本研究中MRSA和MRCNS的檢出率分別為66．38%和64．23%，所占比例較高，耐藥嚴(yán)重且傳播迅速，給臨床感染控制工作帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青霉素類，第1、2代頭孢菌素類和復(fù)方磺胺甲口惡唑的耐藥率＞70%，對含酶抑制劑的抗菌藥物頭孢哌酮鈉－舒巴坦和哌拉西林鈉－他唑巴坦鈉較敏感，耐藥率＜20%。本組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs陽性率分別64．21%和55．26%，而質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素如青霉素、頭孢菌素等耐藥的主要機(jī)制。另外大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中同時(shí)攜帶多種耐藥酶基因的現(xiàn)象很常見，可能是產(chǎn)生多重耐藥的原因之一［11］。本研究中未檢出對碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南耐藥的大腸埃希菌，僅發(fā)現(xiàn)1株耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌，提示碳青霉烯類抗生素仍可作為治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的首選藥物。本組銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率相對較低(8．3%～ 41．7%)，低于文獻(xiàn)報(bào)道［5，12］。鮑曼不動桿菌除對碳青霉烯類抗生素和頭孢哌酮鈉－舒巴坦較敏感外，對其他抗生素均表現(xiàn)為高度耐藥，與文獻(xiàn)報(bào)道相同［5，12］。

綜上所述，對血培養(yǎng)中的細(xì)菌菌譜進(jìn)行調(diào)查和耐藥性分析非常有必要，可為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。檢驗(yàn)科室應(yīng)主動與臨床科室溝通，為控制血流感染提供有效服務(wù)。

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