顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的早期護理干預

江麗華 吳美蓮 鄔建蓉

重型顱腦損傷昏迷患者正常進食存在困難，早期腸內營養不僅滿足了機體的營養需求，而且又能維持腸道的正常功能，因此，早期腸內營養的應用越來越引起臨床醫師的重視，鼻飼是腸內營養的主要方式之一。但在鼻飼過程中常發生的反流現象困擾著醫護人員，反流是指胃腸內容物反流至食管、咽喉部、口腔等，鼻飼反流易導致誤吸及吸入性肺炎等嚴重并發癥的發生，嚴重影響患者的康復。因此，如何采取護理措施防止或減少鼻飼反流現象的發生具有重要的意義，本研究探討采取早期護理干預對顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的發生率及反流量影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2012年2月期間入住我院ICU的108例顱腦損傷昏迷需鼻飼的患者。入選標準:均為顱腦損傷的昏迷患者，格拉斯哥評分(GCS評分)＜8分，排除既往有糖尿病史、心肺肝腎疾病、食管畸形、消化道梗阻、頑固性呃逆、脊柱損傷者。采用區組隨機的方法將其分成干預組和對照組，每組54例。對照組男43例，女11例。平均年齡42.69歲。干預組男45例，女9例。平均年齡43.96歲。兩組患者的一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組按常規護理留置鼻飼管鼻飼流質飲食，每2次間隔3 h，每次200 ml，每日鼻飼5次，連續7 d觀察鼻飼反流情況。干預組早期采取護理干預措施進行鼻飼管理，連續7 d觀察鼻飼反流的情況，具體干預措施為:(1)延長胃管置入深度。胃管置入深度為發際至劍突的距離再加上8～10 cm。(2)體位管理。鼻飼時至鼻飼后1 h采取半臥位或者床頭搖高30°～45°。(3)避免腹壓驟然升高，鼻飼后1 h內不進行翻身、拍背、吸痰。(4)嚴密監測胃內潴留量，控制鼻飼的速度及量。每次鼻飼前均要回抽檢查胃內潴留量，胃內潴留量大于100 ml，暫停鼻飼，遵醫囑使用促進胃腸蠕動的藥物，結合腹部按摩，待胃排空后再進食。嚴格控制鼻飼的量及速度，應由少到多，循序漸進，鼻飼推注的速度要慢。

1.3 觀察指標 反流的判斷標準:采用鼻飼亞甲藍染色食物，在鼻飼后30～60 min觀察咽后壁有無藍染，發生藍染即為胃內容物反流［1］。反流程度:僅在咽后壁觀察到藍染現象為少量反流;經氣管插管、氣管切開套管內及口咽部咳出或吸出藍染的胃內容物為大量反流。

1.4 統計學方法 將所收集的數據用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者鼻飼反流發生情況比較(表1)

表1 兩組患者鼻飼反流發生情況比較(例)

2.2 兩組患者鼻飼反流程度比較(表2)

表2 兩組患者鼻飼反流程度比較(例)

3 討論

3.1 早期護理干預對顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流發生率的影響分析 本研究結果表明，采取早期護理干預措施能明顯減少顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的發生率。在常規護理及教科書中胃管置入深度為發際至劍突的距離約45～55 cm［2］。有研究認為，目前常用的硅膠胃管一般有三個側孔，最末一個側孔距胃管頂端8～10 cm，若按常規護理置入胃管，此側孔會處于賁門以上的食管內，此時注入流質食物容易引起反流，故胃管置入深度應為發際至劍突的長度再加上8～10 cm，也就是常規置管深度加上胃管最末一個側孔至胃管尖端的距離［3］。另有文獻報道，顱腦損傷昏迷患者存在一定程度神經肌肉受損、植物神經功能紊亂，胃腸平滑肌、食管螺紋肌存在一定程度的收縮無力、活動不協調或肌癱瘓，再加上留置鼻飼管，致使食管、胃賁門在不進食時不能處于完全關閉狀態，這是胃內容物反流的主要原因［4］。因此，抬高床頭≥30°是控制鼻飼反流的最佳體位。在本研究中，干預組患者對胃管置入深度及體位管理進行了干預，即胃管置入深度調整為發際至劍突的距離再加上8～10 cm，另外在鼻飼時至鼻飼后1 h抬高床頭30°～45°，這樣既保證了胃管的最末一個側孔在胃內，又能使鼻飼液借重力作用進入幽門部、胃體，且咽喉、食管高于胃，而且有利于消化，促進胃排空。因此，對顱腦損傷昏迷患者采取早期護理干預措施可明顯減少鼻飼反流的發生。

3.2 早期護理干預控制顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流程度的影響分析 本研究結果表明，采取早期護理干預措施能明顯控制顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流量。在常規護理及教科書中，要求每次鼻飼前需回抽胃液以確定胃管在胃內，但對胃潴留量的監測及干預沒有要求［2］，有研究認為，顱腦損傷昏迷患者由于全身應激及炎癥反應，胃腸黏膜出現缺氧水腫，消化液分泌減少，胃腸蠕動減弱，影響正常消化［5］，另一方面由于抑酸藥物的應用，使胃蛋白酶活性下降，減慢食物的水解，延緩胃的排空，同時胃酸分泌下降又可引起胃泌素分泌的上升引起食物粘性增加，延緩胃的排空［6］，這樣多方面的原因造成胃內容物潴留于胃內，胃潴留量過大會增加反流量和增加誤吸的危險。另有研究表明，胃屬容量適應性空腔臟器，如在短時間內胃容量急劇增加或受到沖擊時，胃很容易發生痙攣性收縮，導致腹壓驟然增高，增加了鼻飼反流的危險及反流量［7］。在本研究中，對胃潴留量及腹壓方面進行了積極干預，通過采取避免胃潴留量過大及避免腹壓驟然升高的措施，有效控制了顱腦損傷昏迷患者鼻飼的反流量。

4 小結

通過本研究發現，采取早期護理干預，動態監測鼻飼反流的危險因素，能有效預防顱腦損傷昏迷患者鼻飼反流的發生，將鼻飼反流現象控制在萌芽狀態之中，有效控制反流程度及繼續發展，有效預防吸入性肺炎等并發癥的發生，促進患者的康復。總之，重視對鼻飼反流的研究，及時找出鼻飼反流的原因并制定相應的干預措施，對患者康復具有重要的意義，由于患者病情的復雜性和多樣性，醫務人員對鼻飼反流的原因、預防及干預措施存在著不同的觀點和認識，需要做更多的研究，筆者將在以后的工作中繼續給予關注。

［1］ 陳斯琴，王英偉.亞甲蘭臨床應用進展［J］.上海交通大學學報(醫學版)，2008，28(2):206-208.

［2］ 馬如婭主編.護理技術［M］.北京:人民衛生出版社，2002:97-100.

［3］ 何桂女，張 靜，鐘 紅，等.高齡患者鼻飼護理［J］.護理實踐與研究，2008，5(11):84-85.

［4］ 李 瑾，李海玲，柴雪艷.腦出血昏迷患者鼻飼飲食30例的護理［J］.中國誤診學雜志，2008，8(20):4693.

［5］ 王素真.重癥顱腦損傷病人鼻飼護理現狀［J］.護士進修雜志，2007，22(8):735-736.

［6］ 程艷爽，王建榮.鼻飼病人易發誤吸的原因及預防研究進展［J］.中華護理雜志，2004，39(8):618-619.

［7］ 徐曉紅.急性腦卒中伴吞咽障礙患者應用改良鼻飼模式的體會［J］.實用護理雜志，2003，19(6):6.