腹腔鏡與開腹直腸前切除術術后近期療效的對比分析

虞衛新，王 勇，孫躍明

(1.金壇市人民醫院，江蘇 常州，213200;2.南京醫科大學第一附屬醫院)

隨著腹腔鏡技術在結直腸外科領域應用范圍的不斷拓展與深入，腹腔鏡結直腸手術進入了嶄新的階段，而腹腔鏡下直腸癌根治術的可行性、安全性及治療效果已得到廣泛驗證［1］。2006年7月至2011年12月我科共施行腹腔鏡直腸癌前切除術48例，同期行開腹直腸癌前切除術55例。現對比分析腹腔鏡與傳統開腹手術的并發癥及近期療效，以評估腹腔鏡手術治療直腸癌的臨床意義，探討預防并發癥發生的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科近5年共施行103例直腸癌前切除術，其中男63例，女40例;39～78歲。病程1周至半年，腫瘤直徑1.5～6.0 cm，術前影像學資料未提示遠處轉移，術前病理均確診。兩組患者臨床資料見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準:術前病理確診直腸癌，并簽知情同意書。排除標準:(1)術前伴急性腸梗阻、出血、穿孔;(2)周圍組織廣泛浸潤;(3)術前影像學提示遠處轉移;(4)有多次腹部手術史;(5)有嚴重內科合并癥。

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較(±s)

組別 例數(n)性別(n)男 女年齡(歲)Dukes分期(n)A B C腫塊直徑(l/cm)腔鏡組48 29 19 64.30 ±8.22 6 36 6 3.68 ±1.87開腹組 55 34 21 66.22 ±7.56 4 41 10 3.97 ±1.23 χ2或 t值 χ2=0.021 t=-0.28 χ2=0.799 χ2=0.03 χ2=0.61 t=1.86 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 手術方法 腹腔鏡組均遵照直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則施術。患者取腿低截石位，全身麻醉后術前擴肛達四指。消毒鋪巾后采用常規五孔法。用超聲刀游離乙狀結腸及降結腸系膜，于腸系膜下動脈根部1.5 cm處用可吸收夾夾閉后切斷，于十二指腸空腸襞外上方胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈，清掃兩血管間淋巴脂肪組織，于Toldt筋膜與左腎前筋膜間分離乙狀結腸系膜，自骶岬下方、兩側腹下神經內側、直腸固有筋膜與骶前筋膜間隙內分離直腸系膜，于腹膜返折上0.5 cm處切開Denonvillier筋膜，于直腸前間隙內分離直腸前壁;距腫瘤遠端2～5 cm處用直線切割閉合器切斷直腸，左下腹縱行切開，保護套保護切口，近端連同腫瘤經切口拖出，于腫瘤近端10～15 cm處切斷乙狀結腸或遠端降結腸后移除標本，近端置入吻合器抵釘座后回納腹腔，由肛門置入吻合器完成吻合，盆腔常規放置引流管。開腹手術組按Dixon術施術。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組術中、術后均無心肺功能嚴重并發癥發生及手術死亡病例。腹腔鏡組手術時間相對較長，但術中出血量、術后住院時間優于開腹組，清掃淋巴結數量兩組差異無統計學意義。見表2。術后吻合口漏、切口愈合不良、術中輸尿管損傷、術中骶前靜脈出血、盆腔自主神經損傷等并發癥見表3。患者術后均獲隨訪(100%)，隨訪6～24個月，隨訪過程中無死亡病例;腹腔鏡組無一例復發、轉移，開腹組中1例出現肝轉移。

表2 兩組患者手術結果比較(±s)

表2 兩組患者手術結果比較(±s)

組別 淋巴結數量(n) 手術時間(t/min) 術中出血量(V/ml) 術后住院時間(t/d)腔鏡組11.2 ±2.4 186.8 ±23.2 134.6 ±71.4 10.8 ±2.0開腹組 10.2 ±2.0 165.2 ±25.8 302.1 ±68.3 14.6 ±2.4 t值 0.89 3.1 -10.8 -8.12 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術中術后并發癥對比(n)

3 討論

自1991年Jacobs施行首例腹腔鏡結腸切除術后，1993年鄭民華在國內率先開展此術式。歷經近20年的發展，隨著結扎速、超聲刀及各類腔內切割閉合器、吻合器的聯合應用，以及腹腔鏡TME技術的成熟，腹腔鏡直腸癌根治術以患者創傷小、視野好、安全性高等優點迅速得到普及。而此術式的常見并發癥也逐漸被重視。

腹腔鏡手術治療直腸癌，除遵循常規腹腔鏡手術禁忌證外，以下患者也不宜行腹腔鏡手術:(1)Dukes D期，腫瘤有遠處轉移，腫瘤或轉移的淋巴結巨大，與周圍器官浸潤或廣泛粘連;(2)并發急性腸梗阻、腸袢巨大、腸壁水腫。術中出現以下情況應果斷中轉開腹:(1)腹腔內廣泛粘連;(2)腫瘤巨大或存在較廣泛的轉移，估計腹腔鏡下難以切除及安全清掃;(3)術野顯露困難、局部解剖不清或困難;(4)術中出血難以控制;(5)已發生或懷疑周圍臟器損傷，鏡下難以處理。因此，嚴格掌握腹腔鏡手術適應證與禁忌證是提高手術成功率、降低手術并發癥的前提。

3.1 吻合口漏是術后嚴重并發癥之一，也是術后死亡的主要原因之一。文獻報道［2-3］，其發生率為3.6% ～4.5%，其中部分患者不得不再次手術，甚至造瘺，增加了患者的痛苦，降低了生活質量。吻合口漏發生的原因較多，主要有吻合口血供不良、局部有張力、盆腔感染、吻合技術欠佳等。此外，與老齡、肥胖、營養不良、貧血，以及全身合并癥如糖尿病、尿毒癥、長期使用激素等也有一定關系。本組103例患者中9例(8.7%)發生吻合口漏，其中腹腔鏡組3例(6.3%)，開腹組 6例(10.9%)。如何預防吻合口漏的發生，我們體會:(1)術前良好的腸道準備，合并梗阻時選擇腹腔鏡手術應慎重。本研究腹腔鏡組中1例發生吻合口漏，分析原因為梗阻上方腸管壁水腫增厚，腸道準備不滿意所致。(2)操作技術失誤。吻合時，吻合器中心桿未由遠端腸管切閉線旁穿出;切割閉合時未與腸管縱軸垂直，致使殘端右側角遺留較多，導致殘端角部血供不良;自肛門置入吻合器時切忌暴力，以防撐破殘端閉合處。本研究開腹組中1例患者遠端閉合處被吻合器撐破，手法吻合，術后第7天發生吻合口漏，經引流治愈。(3)注意吻合口血供及張力。一是裁剪乙狀結腸系膜時防止損傷近端腸管的血供，二是腸管吻合前后應檢查吻合口張力，必要時先松解結腸脾曲。本研究腹腔鏡組中1例患者術中吻合后發現吻合口有張力，但考慮松解結腸脾曲時可能牽拉吻合口而未予松解，術后第8天發生吻合口漏，經引流治愈。(4)術前有效擴肛，以防術后擴肛撕裂吻合口。(5)加強術前、術后營養支持。本研究中腹腔鏡組吻合口漏發生率為6.3%，開腹組發生率為10.9%，兩組差異無統計學意義，與國內文獻報道相似［4］。本研究中吻合漏發生率較高，分析原因，考慮可能以男性患者居多，開腹手術時因骨盆狹窄、視野局限，直腸腸管裸化閉合不滿意所致。

3.2 切口裂開 本研究中發生5例，均為開腹手術，兩組差異有統計學意義。究其原因，主要為開腹手術切口長，術后呼吸道并發癥較多，加之直腸癌患者營養狀況較差等所致。70歲以上、腹部較長縱切口患者我們常規行腹膜外減張縫合，切口裂開率明顯下降，但切口感染仍時有發生，考慮可能與術后咳嗽導致的切口內血腫、切口污染有關。

3.3 輸尿管損傷 這是結直腸手術中的常見并發癥。文獻報道［5］，腹腔鏡手術中輸尿管損傷率為0.33% ～5.0%。本研究中腹腔鏡組發生 1例(2.1%)，開腹組未發生。我們認為，其發生原因有:(1)解剖層次不清，分離間隙不正確。損傷生殖血管發生出血時慌忙止血，導致輸尿管損傷。(2)手術器械操作不當。使用超聲刀時未有效避免超聲刀的熱損傷，誤傷輸尿管。我們體會:(1)尋找正確的平面，于Gerota筋膜前方放置紗布標記正確的解剖層面;(2)分離乙狀結腸系膜根部達髂血管時，透過Gerota筋膜主動暴露輸尿管，防止損傷。本研究中1例患者術中分離乙狀結腸系膜時不慎誤至Gerota筋膜深面，發現輸尿管表面輕度灼傷，當時未予處理，隨訪2年，無輸尿管狹窄發生。

3.4 骶前靜脈叢損傷 骶前靜脈叢損傷引發的大出血是低位直腸癌手術的嚴重并發癥，也是中轉開腹的主要原因之一。文獻報道，開放手術中發生率為2%～5%。骶前靜脈叢大出血多為非搏動性出血，鉗夾、電凝、縫扎等方法不僅不能止血反而使出血加重。因此，目前多采用凡士林紗布填塞壓迫骶前間隙，以控制骶前出血［6-7］。本研究中開腹組2例發生骶前靜脈叢大出血，術中分別使用圖釘+醫用膠及合金板+圖釘釘合止血成功。我們體會，首先應熟悉直腸、盆腔骶前靜脈叢的解剖及骶前間隙的層次;術中盡量選擇正確的操作間隙，于直腸固有筋膜及骶前筋膜層間的疏松間隙游離直腸;較輕微的滲血可使用紗布適當壓迫，避免超聲刀鉗夾過深或電刀電凝過度，以免損傷骶前靜脈叢。

3.5 盆腔自主神經損傷 此并發癥可引起排尿功能障礙、射精及勃起功能障礙等，目前已逐漸引起大家的重視。本組隨訪患者術前、術后排尿及勃起情況，多數患者羞于啟齒，因而未能獲得準確資料，僅對排尿障礙進行了統計，其中腔鏡組發生率為8.3%，開腹組為10.9%。我們體會，離斷腸系膜下動脈根部時不可過度分離，防止損傷腹主動脈周圍的上腹下神經叢。進入盆腔后暴露左右腹下神經，于兩神經間分離直腸系膜。位于第三骶椎平面下方盆側壁的盆叢也容易在離斷直腸側韌帶時造成損傷。因此，直腸側韌帶的離斷應循盆筋膜臟、壁二層間的解剖間隙潛行向下，沿holy界面自側方向直腸前方分離。只有這樣，才能預防、減少或減輕直腸癌根治術后排尿障礙、性功能障礙的發生，提高患者的生活質量。

總之，通過對比兩種術式術后療效，腹腔鏡下直腸前切除術視野清晰、解剖細致、神經保護確切，術后并發癥與傳統開腹手術相當，而術后切口裂開發生較少;術中出血量、住院時間優于開腹手術，清掃淋巴結數量兩組差異無統計學意義;腹腔鏡組手術時間較長，考慮可能與腹腔鏡組存在學習曲線有關。我們認為，腹腔鏡直腸癌手術安全、可行，患者創傷小、術后康復快。

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