常規腹腔鏡與單孔腹腔鏡在結腸切除術中應用價值比較的Meta分析

于曉天，魚海峰，蔣 超，張 楷，張 淼，張 云

(江蘇大學附屬宜興醫院，江蘇 宜興，214200)

微創外科是未來外科發展的重要方向，尤其近年 腹腔鏡技術在胃腸道疾病診治方面得到了長足發展。腹腔鏡手術在結直腸手術中的應用越來越廣泛，并得到廣泛接受。國外大量臨床隨機對照研究已明確證實腹腔鏡結直腸手術是安全、可行的，能達到與開腹手術相當的腫瘤根治性及較好的近期療效，且與傳統開腹手術相比，具有術后康復快、切口小、疼痛輕、住院時間短等優勢［1-4］。與此同時，人們對術后美觀及疼痛輕的要求也越來越高。因此，在常規腹腔鏡手術的基礎上，單孔腹腔鏡技術逐漸發展，并迅速成為微創外科醫生共同關注的焦點［5-6］。由于單孔腹腔鏡技術開展時間不長，仍處于探索與發展初期，在結腸手術方面能否取得傳統多孔腹腔鏡手術的療效，能否改善美容效果、減少手術創傷、減輕術后疼痛等，都值得商榷。因此，本研究收集對比單孔腹腔鏡與常規腹腔鏡結腸切除術的相關文獻，通過Meta分析，評估單孔腹腔鏡結腸切除術的有效性及安全性，并探討其潛在優勢與應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索 PubMed、Cochrane Library等數據庫2002年1月至2012年10月公開發表的對比單孔腹腔鏡與常規腹腔鏡結腸切除術的臨床對照試驗，檢索主題詞包括:

“Single-incision laparoscopic”、“Conventional laparoscopic”、“Multiport laparoscopic”、“Colectomy”、“Complications”。檢索語種為英語，最后一次檢索時間為2012年10月30日。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 (1)研究內容為對比單孔腹腔鏡與常規腹腔鏡結腸切除術的文獻;(2)文獻中至少提供一項手術相關指標或并發癥對比的信息;(3)同一臨床實驗發表在多條文獻中時，取最近期發表或已完成實驗研究者;(4)檢索文獻語種為英語。

1.2.2 排除標準 (1)腹腔鏡或腹腔鏡輔助結腸切除術與開腹結腸切除術對比的研究;(2)病例報道、無法獲取全文的文獻，以及未將單孔腹腔鏡與常規腹腔鏡結腸切除術結果進行對比的文獻;(3)動物實驗研究;(4)非英語語種的文獻。

1.2.3 文獻質量評價與數據提取 所有納入的研究均按QUOROM聲明進行方法學質量評價與篩選［7-8］，三位研究者獨立進行文獻檢索及數據提取，提取內容包括:文獻作者、年份、樣本量、干預措施、手術時間、術中出血量、中轉開腹/增加穿刺孔率、住院時間、并發癥發生情況等。有分歧的地方通過共同討論解決。

1.3 統計學處理 通過Review Manager 5.0軟件對數據進行統計學分析。異質性檢驗采用Q檢驗法，根據異質性檢驗結果，對分類變量，如中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發癥等，選擇相對危險度(relative risk，RR)表示合成結果;對于連續性變量，如手術時間、術中出血量、住院時間等，選擇均數差值(mean difference，MD)評估研究結果，僅包括提供標準差數據的研究被納入分析。如異質性有限，選擇固定效應模型(fixed effect model);如異質性明顯，選擇隨機效應模型(random effect model)。通過Z檢驗計算合并效應量，P＜0.05認為差異有統計學意義。通過倒漏斗圖評估文獻的發表偏倚，方法是利用Egger線性回歸衡量。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況 按檢索策略，共18篇常規腹腔鏡與單孔腹腔鏡結腸切除術對比的文獻被納入本項Meta分析［9-26］。其中包括2篇隨機對照研究［16，24］與 16 篇病例對照研究［9-15，17-23，25-26］，其中一項研究以海報的形式展示［15］。在納入研究的患者中，678例施行傳統多孔腹腔鏡結腸切除術，542例行單孔腹腔鏡結腸切除術，共1 220例患者。見表1。

表1 納入Meta分析研究的一般資料

續表1

續表1

2.2 Meta分析結果 兩種術式手術時間差異無統計學意義，合并均數差值(MD)為3.90(95%CI:-2.45 ～10.24，P=0.23，圖 1);術中中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發癥發生率差異亦無統計學意義，合并相對危險度(RR)分別為1.67(95%CI:0.96～2.91，P=0.07，圖 2)、0.89(95%CI:0.69～1.14，P=0.36，圖3)。但單孔腹腔鏡組術中出血量及住院時間明顯優于常規多孔腹腔鏡組，合并均數差值(MD)分別為-20.25(95%CI:-30.25 ～1.24，P=0.04，圖 4)與-0.38(95%CI:-0.63 ～-0.13，P=0.002，圖5)，差異有統計學意義。

2.3 發表偏倚分析 通過倒漏斗圖評估文獻的發表偏倚，利用Egger線性回歸衡量。根據倒漏斗圖中散點分布情況，結果發現在手術時間、術中中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發癥發生率比較的倒漏斗圖上散點基本呈對稱性分布，提示納入的研究無發表偏倚或發表偏倚較小;而術中出血量及住院時間比較的倒漏斗圖上散點呈現明顯的不對稱性，提示納入的研究可能存在發表偏倚(圖6、圖7)。

圖1 常規腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組手術時間比較的Meta分析

圖2 常規腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組中轉開腹/增加穿刺孔率比較的Meta分析

圖3 常規腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術后并發癥發生率比較的Meta分析

圖4 常規腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術中出血量比較的Meta分析

圖5 常規腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組出院時間比較的Meta分析

圖6 常規腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組術中出血量比較的倒漏斗圖

圖7 常規腹腔鏡組與單孔腹腔鏡組出院時間比較的倒漏斗圖

3 討論

腹腔鏡技術在結直腸手術中的應用已越來越廣泛，國內外大量臨床研究已證實腹腔鏡與開腹結直腸手術具有相似的腫瘤根治性，較開腹手術具有出血少、患者創傷小、康復快、并發癥少等優點［1-4］，有些地區或醫院已將腹腔鏡手術作為治療結直腸疾病的首選術式。隨著腹腔鏡技術及手術經驗的不斷積累、腹腔鏡器械的不斷發展，人們對微創的理解越來越深，對術后疼痛及美觀的要求也越來越高，在這樣的時代背景下，單孔腹腔鏡技術在不斷摸索及質疑中應運而生。2008年Bucher等［27］開展首例單孔腹腔鏡右半結腸切除術至今已有4年余，盡管在這期間單孔腹腔鏡技術得到了迅猛發展，國外單孔腹腔鏡結腸手術，也取得了較好療效［19］，但目前仍處于初期探索階段，對于開展單孔腹腔鏡手術仍存有長期爭議。有學者認為，單孔腹腔鏡手術具有美觀、患者疼痛輕、康復更快等優勢;也有學者認為，單孔腹腔鏡與傳統多孔腹腔鏡手術無明顯差異，但手術難度卻大大增加，能否達到傳統腹腔鏡手術的療效存有疑問［28］。因此，與常規多孔腹腔鏡結腸手術相比，單孔腹腔鏡結腸切除術是否安全、有效，在手術創傷、術后康復、術后疼痛及美觀等方面是否更具優勢目前尚無定論。

本研究通過Meta分析的方法，共納入2篇隨機對照研究及16篇病例對照研究，通過對比兩組手術時間、術中出血量、中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發癥發生率及住院時間，評估單孔腹腔鏡結腸切除術的有效性及安全性，同時探討其潛在優勢及應用價值。本研究Meta分析結果顯示，兩種術式在手術時間、術中中轉開腹/增加穿刺孔率、術后并發癥發生率方面差異無統計學意義;而單孔腹腔鏡結腸切除術術中出血量、住院時間明顯少于常規多孔腹腔鏡結腸切除術。根據這一結果，我們認為單孔腹腔鏡結腸切除術是安全、可行、有效的，與常規腹腔鏡手術具有相似的手術療效。同時，在手術創傷、術后康復等方面單孔腹腔鏡結腸切除術更具優勢。盡管如此，我們仍需謹慎看待這一結論。首先，從術中出血量及住院時間對比的倒漏斗圖中發現文獻存在發表偏倚，這與納入研究的文獻質量有一定關聯。本項Meta分析中，僅2項研究是隨機對照試驗。盡管在缺少前瞻性隨機對照試驗時，Meta分析應用于高質量的非隨機對照試驗仍是對已有結果做出綜合定量評價的有效方法［29］，但卻容易給研究結果本身帶來一定的發表偏倚。其次，一些研究中樣本量相對較小。此外，被納入的文獻中有的施行右半結腸切除術，有的施行左半結腸切除術，還有的行乙狀結腸切除術，這同樣會給分析結果帶來一定偏倚。以上這些偏倚因素也許正是本項Meta分析中倒漏斗圖出現不對稱的原因所在。

有學者報道了關于常規多孔腹腔鏡與單孔腹腔鏡結腸切除術對比的隨機對照研究，以探討單孔腹腔鏡結腸切除術在術后美觀、術后疼痛等方面的潛在優勢［24］。研究中分別有25例患者被隨機分配到單孔組與常規多孔腹腔鏡組，并邀請麻醉科共同參與，更加規范地評估患者術后疼痛。結果表明，在等量鎮痛劑的條件下，施行單孔腹腔鏡結腸切除術的患者術后疼痛明顯輕于常規多孔腹腔鏡組。同時，單孔腹腔鏡組住院時間亦顯著短于傳統多孔腹腔鏡組，并推測住院時間的長短與術后疼痛程度可能有一定關聯。

本項Meta分析結果表明，對于具備豐富腹腔鏡手術經驗的外科醫生而言，單孔腹腔鏡結腸切除術安全、可行，與傳統多孔腹腔鏡結腸切除術具有相似的手術療效，在手術創傷、術后康復、術后疼痛及美觀方面可能更具優勢，單孔腹腔鏡技術在今后的發 展中具有廣闊的應用前景。

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