貴陽市終末期腎病血液透析患者醫療保險現況研究＊

袁 靜，査 艷，何 珊，沈 燕，胡 英，謝 瑩，熊鴻燕

（1.第三軍醫大學軍事預防醫學院流行病學教研室，重慶 400038；2.貴州省人民醫院腎臟泌尿疾病研究所，貴陽 550002）

我國慢性腎臟病（CKD）橫斷面調查研究顯示，CKD總患病率已達10.8%，患者約1.2億［1］。CKD已成為影響我國人群的重要健康問題。隨著終末期腎?。‥SRD）患病率的增加，給患者和社會帶來沉重的經濟負擔。而基本醫療保險制度是指當人們患病或受到傷害后，由國家或社會提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度［2］。因此也給醫?；鸬倪\營帶來一定的挑戰。在我國每年100萬人中新發ESRD患者96～100例，每年大約新增12萬ESRD患者。每年新增的ESRD患者需要的醫療費用100多億元，且隨著ESRD患病率的增加，醫療費用還會持續上升［3-4］，這給尿毒癥患者家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔，也給醫療保險運營帶來一定的壓力。了解和掌握本地區尿毒癥的治療現狀，促進透析治療規范化及持續質量改進，對于在醫療實踐中制定相應的防治策略至關重要，同時也能更加合理安排配置衛生資源［5］。本研究通過對血液透析患者醫療保障模式的調查，分析血液透析患者疾病經濟負擔，了解各種醫療保障形式對透析質量的影響，以期對本市的血透醫療保險模式和醫療貧困救助提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011～2012年貴陽市12個血液凈化中心接受維持規律血液透析治療的患者作為研究對象。納入標準：2011～2012年度在血液透析中心維持規律血液凈化大于或等于3個月的CKDⅤ期患者［即腎小球濾過率小于15mL·min-1·（1.73m2）-1］，不限定年齡和性別，不限定原發腎臟疾病。排除標準：（1）急性腎衰竭；（2）資料缺失（即問卷內容資料空缺）超過20%者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集和記錄 采用問卷調查、查閱病歷及與主管醫師、患者家屬溝通等方法采集信息。主要涉及患者一般特征信息（年齡、性別、民族、身高、體質量）、臨床特征信息（原發疾病、透析齡、透析頻率、每周透析時間、透析方式、透析充分性等），并發癥和治療現狀（腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性貧血等）及血透醫療保障模式、次均血透自付醫療費用、腎病藥品報銷比例、家庭人均年度收入、醫療開銷對家庭經濟的影響狀況等。

1.2.2 質量控制 為確保研究的準確真實，培訓固定4名腎臟專科醫師到貴陽市12個血液透析中心收集資料；在調查過程中，對于調查表進行隨機抽查的回訪復查，并核實原始資料的完整性和準確性，填補缺漏項、糾正錯誤記錄。建立Excel表，將采集信息雙人獨立錄入，結果經邏輯差錯和一致性分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。計量資料以表示，用F檢驗進行顯著性檢驗；計數資料用實際例數或構成比表示，用χ2檢驗進行顯著性檢驗分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 2011～2012年貴陽市12個血液透析中心有血液透析病例1 019例。符合納入標準患者共887例，其中83例患者拒絕參加研究，48例患者因有20%的問卷內容未完成，故剔除。實際有效問卷756例（85.23%），其中男447例，女309例，平均（49.14±14.70）歲，患者平均透析齡為（48.21±19.45）個月。

2.2 醫療負擔及醫療保險狀況 ESRD患者月平均總醫療費用為（6 072.55±3 381.01）元。患者家庭人均年度收入以3～＜5萬元為主，占58.07%，年度人均收入小于1萬者占1.53%，年度人均收入1～＜3萬者占16.25%，年度人均收入5～＜20萬者占21.64%，而年度人均收入在20萬或以上者為2.51%；通過問卷調查有64.8%的患者主觀認為血液透析及藥物治療自付醫療費用對家庭經濟生活水平有較大影響。僅有11.5%的患者主觀認為影響極小。

根據門診大病醫療報銷比例不同分，患者可分為4組：（1）市級社會醫療保險組（簡稱市保組），其實際血液透析次均費用自付10元，與腎病相關的治療藥品根據不同企事業報銷比例略有不同，平均約按85%報銷；（2）省級社會保險組（簡稱省保組），省級醫療保險（含公費報銷）的患者實際血液透析次均費用自付20元，與腎病相關的治療藥品按90%～95%報銷；（3）新農村合作醫療組（簡稱農保組），農保組患者實際血液透析次均費用自付金額達到近200元，與腎病相關的藥品按40%報銷；（4）其他形式醫療保險及自費患者組（簡稱自費組），無醫療保障的患者實際血液透析次均費用金額在385～565元，所有藥物全自費。各種保險模式以市級醫療保障占主導，為72.75%，全自費患者僅占2.92%。4組患者的年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 ESRD血透患者醫療保險模式

2.3 不同醫療保險模式患者的透析質量觀察 4組患者接受血液透析的處置特征（透析齡、每周透析頻次、每周血液透析時間、每周血液濾過時間、每周血液灌流時間）有一定差異。農合組和自費組患者的透析齡和每周血液灌流時間均顯著低于市保組、省保組（P＜0.05）；自費組患者每周的透析次數及每周血液透析時間和每周血液濾過時間顯著低于其他3組（P＜0.05），見表2。

農合組、自費組的血紅蛋白、每周EPO用量、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度均顯著的低于市保組、省保組（P＜0.05），自費組反應血液透析充分性的Kt／V值、尿素清除率均顯著的低于市保組、省保組及農合組（P＜0.05），省保組的甲狀旁腺素水平顯著低于市保組、農合組及自費組組（P＜0.05），見表3。

表2 不同醫療保險模式血液透析治療狀況（）

表2 不同醫療保險模式血液透析治療狀況（）

＊：P＜0.05，與市保組、省保組相比；＃：P＜0.05，與市保組、省保組、農合組相比。

組別 n 透析齡（月） 每周透析頻次 每周血液透析時間（h） 每周血液濾過時間（h） 每周血液灌流時間（h）73 2.13±0.57省保組 143 58.17±31.02 3.11±0.76 8.21±1.82 4.83±1.69 2.40±0.49農保組 29 39.45±21.77＊ 2.67±0.65 7.68±1.76 4.12±1.72 1.26±0.24＊自費組 34 35.71±22.42＊ 1.92±0.73＃ 5.24±1.52＃ 2.01±0.81＃ 1.01±0.33＊F 5.843 6.241 5.793 6.175 5.946 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜市保組 550 57.21±26.54 2.81±0.82 7.45±1.97 4.31±1.0.05

表3 不同醫療保險模式對并發癥和透析充分性的影響（）

表3 不同醫療保險模式對并發癥和透析充分性的影響（）

＊：P＜0.05，與市保組、省保組相比；＃：P＜0.05，與市保組、省保組、農合組相比；△：P＜0.05，與市保組、農合組、自費組相比。

組別 n 血紅蛋白（g／L）每周EPO用量（IU／kg）血清鐵蛋白（g／L） 飽和度（%） Kt／V 尿素清除率（%） 甲狀旁腺素（ng／L）轉鐵蛋白7.34省保組 143 102.11±14.84 125.68±29.34 173.52±50.42 29.88±11.15 1.75±0.72 68.98±15.40 213.07±69.60△農合組 29 83.45±17.63＊ 99.15±28.76＊ 89.36±46.87＊19.94±12.83＊ 1.54±0.77 69.23±15.67 371.25±71.28自費組 34 84.21±16.91＊ 95.33±30.12＊ 92.38±44.25＊18.33±13.27＊ 1.15±0.69＃ 60.08±16.14＃383.71±73.04 F 4.235 5.136 4.473 4.267 5.184 6.63 7.303 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜市保組 550 101.35±15.39 113.24±25.79 167.84±49.18 31.29±10.42 1.73±0.61 70.11±16.42 321.16±6 0.05

3 討 論

血液透析治療是ESRD患者賴以生存的主要治療手段之一，這也是一種非常成功的腎臟替代治療［6-8］。隨著血液凈化理論和技術的日益成熟，接受血液透析的ESRD患者長期存活成為可能，但經濟負擔已成為影響透析患者長期存活的重要因素［9］。除血液透析費用外，血液透析患者經濟負擔還包括并發癥治療費、檢驗費、住院費及非醫療費（如營養費、交通費、陪護費等）。本研究發現，貴陽市ESRD患者家庭人均年度收入以3～5萬元為主，占58.07%。有64.8%的患者主觀認為血液透析對家庭經濟生活水平產生較大影響，僅有11.5%的患者認為影響極小。

既往研究顯示，長期血液透析患者所需的經濟費用大［10］，部分家庭難以支撐，自費患者常因經濟負擔過重，一般只能維持透析2～3年，因經濟原因得不到充分透析或放棄治療而過早死亡的比例顯著高于有醫療保障患者［11］。近年來，雖然各種基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的推進為透析患者提供了必要的經濟支持，但仍然有部分患者不能享受基本醫療保險，而且不同模式的醫療保險對患者醫療經濟負擔的緩解作用也不盡相同。

本研究數據顯示，2010～2011年有4.49%的自費患者接受血液透析，該組患者每周的透析次數以及血液透析、血液濾過治療時間均顯著低于其他3組，農保組、自費組患者每周血液灌流時間顯著低于市保組、省保組。血液濾過、血液灌流雖價格較貴，但因透析原理不盡相同，能有效補充清除中大分子物質和毒素。目前已有多篇文獻報道［12-13］，對于維持血液透析患者采用多種血液凈化模式交替透析，將對患者的透析充分性及中、大分子尿毒癥毒素的清除、并發癥的防止更有效。而自費組患者因經濟原因導致接受各種透析模式的次數和時間均低于其他有醫療保障組，這也是該組各項并發癥、透析充分性均不達標的重要原因。研究還發現，農保組、自費組的血紅蛋白、每周EPO用量、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度均顯著的低于市保組、省保組，這很可能與農保組、自費組在血液透析次均費用、藥品等因報銷比例偏低需要個人自付的經濟比例過高，經濟負擔較重，從而導致這兩組患者難以長期堅持足量使用促紅素、鐵劑等藥物以及透析充分性不足等有密切關系。在自費組血液透析充分性Kt／V值、尿素清除率均顯著的低于有醫療保障的3組，究其原因與經濟負擔過重，導致每周透析頻次、透析時間均較其他3組低有關。省保組的甲狀旁腺素達標情況顯著優于其他3組，這可能與該組藥品報銷比例最高，有足夠的經濟來化驗檢查以及使用改善甲狀旁腺亢進的藥物相關。綜上說明了經濟負擔仍然是貴陽市ESRD患者血液透析質量重要的影響因素。

農合保險是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度［14］。是解決農民“看病難、看病貴”，緩解“因病致貧、因病返貧”問題的重要措施［15］。從本次研究的結果看，其保障模式在一定程度上大大緩解了農村患者的醫療經濟負擔，但對于ESRD患者血液透析的經濟需求其保障力度還有待進一步加強。

隨著經濟水平和社會文明程度的提高，血液透析患者日益得到全社會的關心與照顧。醫療管理部門還需進一步調查研究血透患者醫療費用體系，完善透析患者的醫療保險制度，同時進行成本核算，有效降低透析費用。此外，可考慮強制實行給予困難弱勢人口補貼前提下的全民醫保，放寬政策，進一步降低門檻、提高報銷比例，減輕家庭和社會的巨大負擔，使血透患者更好回歸社會。

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