膽囊后三角應(yīng)用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床意義

白小彬

安陽(yáng)林州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南安陽(yáng) 456551

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊良性的首選治療方法，具有治療時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快和微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[1]。但由于LC操作的間接性特點(diǎn)致使膽囊管及膽囊三角的剝離成為最難進(jìn)行處理的部分，且治療時(shí)極其容易伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，其并發(fā)癥發(fā)生的概率要大大高于傳統(tǒng)的手術(shù)。雖然膽囊后三角入路治療已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療，但仍缺乏詳細(xì)的膽囊后三角的解剖學(xué)報(bào)告。為了提高腹腔膽囊切除術(shù)的安全性，降低術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的概率，本文對(duì)膽囊前三角入路和后三角入路的治療效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)做下面的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月—2012年6月在該院采用經(jīng)B超或CT診斷擬行LC治療的140例患者，其中男性患者55例，女性患者85例，年齡在23～66歲之間，根據(jù)膽囊是否存在粘連，將患者分為無(wú)粘連組和粘連組，其中無(wú)粘連組66例，粘連組74例，兩組患者在年齡等方面沒有明顯差異，患者具有可比性。

1.2 方法

粘連組和無(wú)粘連組患者一半患者進(jìn)行膽囊前三角入路治療，一般采取膽囊后三角入路治療。膽囊前三角入路治療患者治療時(shí)，全身麻醉，平臥仰面，控制腹壓維持在11～14 mmHg。接著植入腹腔鏡，然后觀察膽囊和腹腔的粘連情況，膽囊的粘連情況采用三孔發(fā)操作機(jī)械進(jìn)行分離，使膽囊三角和肝門部顯露出來(lái)，然后采用前三角入路的方法，對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行解剖分離，分離之后用鈦夾關(guān)閉，將膽囊管切斷，然后通過膽囊剝離手術(shù)切除膽囊。膽囊后三角入路的患者，在與前組相同的前期處理方式下，植入腹腔鏡觀察情況，將粘連部位采用三孔法植入器械進(jìn)行分離，固定標(biāo)準(zhǔn)以膽囊壺腹為主，采用膽囊后三角入路，于貼壺腹后壁將膽囊漿膜層打開，對(duì)膽囊后三角進(jìn)行分離和解剖， 操作后使壺腹和膽囊管輪廓清晰地顯現(xiàn)，然后分離、關(guān)閉并切斷膽囊管，然后剝除膽囊[2]。

1.3 手術(shù)觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)項(xiàng)目包括：手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥產(chǎn)生情況、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹情況、膽管損傷、膽漏等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將所收集的資料采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并且用（±s）表示。P ＜ 0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

連接組兩組的出血量和入路手術(shù)時(shí)間均大于無(wú)連接組；在無(wú)連接組中膽囊前三角和膽囊后三角入路出血量和手術(shù)時(shí)間方面差距并不明顯；連接組中膽囊后三角入路時(shí)間和出血量方面均小于膽囊前三角入路。詳細(xì)情況見表1。

表1 兩組患者出血量和手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者在兩組入路方式和手術(shù)轉(zhuǎn)開腹情況比較中發(fā)現(xiàn)，無(wú)粘連組無(wú)轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)生比粘連組的6例患者治療效果明顯，在并發(fā)癥方面無(wú)粘連組并發(fā)癥較少，而粘連組并發(fā)癥明顯多于無(wú)粘連組。兩組患者中膽囊后三角入路患者并發(fā)癥和轉(zhuǎn)開腹情況均優(yōu)于膽囊前三角，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜ 0.05，具體情況見表2。

表2 兩組患者的轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥的情況比較

3 討論

膽囊后三角是一三角形間隙，其尖端朝錢。膽囊頸部后壁在其右前界處，膽囊管和膽囊總管上段位于左前界，后界是肝右葉臟面。透過腹腔鏡觀察清晰可見膽囊后三角相對(duì)于膽囊三角顯示結(jié)構(gòu)更加明顯，并且容易分離，很大程度上對(duì)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)有所減少[3]；當(dāng)發(fā)生炎癥時(shí)，膽囊三角即消失，但膽囊后三角只是輕微的變形或不變形，所以仍然清晰可見；膽囊后三角的組織相對(duì)松散，容易進(jìn)行分離等操作。膽囊三角是一個(gè)三角區(qū)域，由肝總管、膽囊管及肝下緣構(gòu)成的。由于人體的肝囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈和副石肝管經(jīng)過膽囊三角區(qū)，所以膽道手術(shù)時(shí)候發(fā)生誤傷的可能性很高[4]。只有在手術(shù)的時(shí)候充分了解解剖結(jié)構(gòu)，才能最大限度地避免損傷膽管。膽囊炎癥通常情況下會(huì)伴隨著不同程度的粘連，由于程度不一，可能會(huì)出現(xiàn)水腫、粘連組織肌化等癥狀，對(duì)膽囊的分離造成阻礙[5]。

膽囊后三角入路的注意事項(xiàng)：注意膽囊周圍是否有膽囊動(dòng)脈和其他動(dòng)脈經(jīng)過，避免產(chǎn)生損傷；解剖時(shí)，注意膽囊后三角臨近肝門經(jīng)脈的區(qū)域，對(duì)存在粘連的部分要認(rèn)真對(duì)待，減少損傷肝門靜脈右側(cè)分支的情況；膽囊后三角的頂部在腹腔鏡的觀察盲區(qū)，操作時(shí)應(yīng)注意；膽囊頸部如果和十二指腸粘連過于緊密，則操作時(shí)有可能損傷十二指腸[6]。因此，對(duì)于由于萎縮性膽囊炎導(dǎo)致的膽囊后三角縮小和膽囊頸部與其他組織粘連緊密者，進(jìn)行膽囊三角與膽囊后三角結(jié)合治療，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究表明，在兩種入路方法的研究中，膽囊后三角入路治療粘連組和無(wú)粘連組產(chǎn)生的并發(fā)癥均少于前三角入路治療產(chǎn)生的并發(fā)癥。在粘連組中，后三角入路的治療時(shí)間和出血量均較少，說明后三角入路較前三角入路在LC手術(shù)治療中，特別是在膽囊粘連的情況下，存在更好的顯示膽囊“頸管”關(guān)系、解剖空間較大、解剖標(biāo)志清晰等優(yōu)點(diǎn)。但兩種入路在膽囊出現(xiàn)嚴(yán)重粘連、出血嚴(yán)重和無(wú)法清晰分離膽囊三角時(shí)，應(yīng)該立刻采取開腹手術(shù)，以免造成膽管的損傷[7]。

綜上所述，膽囊后三角入路的治療效果要優(yōu)于膽囊前三角入路，并且并發(fā)癥較少，治療時(shí)間和治療時(shí)的出血量均較少[8]。膽囊后三角入路三孔發(fā)LC容易掌握，安全可行，并發(fā)癥少，是治療膽囊三角伴隨粘連患者的一種有效的治療方法，值得臨床上推廣。

[1] 雷海錄，張康泰，陳勇，等.單中心18726 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策探討[J].中華肝膽外科雜志，2003，9（2）：79．

[2] 李立波，李君達(dá)，蔡秀軍，等.影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷修復(fù)效果的因素[J].中華普通外科雜志，2003，18（5）：263-265．

[3] 吳文慶，劉玉林，李小華.聯(lián)合后- 前膽囊三角入路在腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（11）：1199-1200.

[4] 游曉功，袁克美.膽囊后三角的解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床意義[J].解剖學(xué)雜志，2008，31（1）：118-119.

[5] 黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).LC的并發(fā)癥（附39238例分析）[J].中華外科雜志，1997，35（11）：654.

[6] 任天順，吳德文，田明.后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，4（1）：6.

[7] Boutelier P.Complication s of laparoscopic cholecystectomy evaluation study [J].Bull Acad Nat l Med，1998，182（3）：617.

[8] 梁久銀，徐義仁，王敬民，等.腹腔鏡手術(shù)2106例臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2（1）：25.