經皮腎鏡取石術治療老年腎鑄型結石的臨床療效

崔 崎 韓 玲 (新疆醫科大學附屬中醫醫院泌尿外科，新疆 烏魯木齊 830000)

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腎結石特別是腎鑄型結石的常見治療方法之一，相對于開放手術，其創傷減小。但經皮腎鏡取石術對于腎鑄型結石的治療，仍可能出現術后腎出血、尿源性敗血癥等潛在的風險〔1〕，尤其是對于老年患者臨床療效需進一步探討。筆者對2002年2月至2011年5月新疆醫科大學附屬中醫院行B超引導下經皮腎鏡取石術或開放手術治療腎鑄型結石的87例老年患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年7月至2012年7月行B超引導下經皮腎鏡取石術或開放手術治療腎鑄型結石的老年患者(≥60歲)87例。其中男性63例，女性24例;年齡60～85歲，平均年齡(73.2±11.8)歲?；颊咝g前均行泌尿系彩超、尿路平片KUB、靜脈腎盂造影IVP、CT等檢查，明確診斷為腎鑄型結石。單側腎結石68例，雙側腎結19例;無腎積水25例，輕中度腎積水42例，重度腎積水20例;既往曾行ESWL治療14例。

1.2 手術方法

1.2.1 開放手術組 根據結石的大小、位置、腎功能、是否合為孤立腎等情況，選擇具體術式。對于不同術式的步驟，本文將不再贅述。

1.2.2 經皮腎鏡取石術組 全身麻醉成功后，患者取截石位，輸尿管鏡直視下F5輸尿管導管逆行插管。取俯臥位，通過輸尿管導管向腎盂內注入生理鹽水，制造人工腎積水。在B超引導下選擇穿刺點。用18G穿刺針穿刺入腎盞達結石所在部位，放置斑馬導絲，退出穿刺針鞘，使用筋膜擴張器依次沿導絲由F6～16筋膜擴張器逐級擴張，留置Peel-away鞘，應用套疊式金屬擴張器順導絲依次將通道擴張至24F。留置24F工作鞘，置入腎鏡觀察腎盂、腎盞及結石情況。采用氣壓彈道碎石將腎鑄型結石擊碎并使用灌注液沖出或者取石鉗取出碎石，碎石過程中盡量避免使用暴力，對于視野內難以清除的結石或視野外結石暫不行過多處理。術后留置F5雙J管、尿管及腎造瘺管，常規傷口換藥。術后臥床2～3 d，如無特殊情況，術后5～7 d復查KUB，依次拔除腎造瘺管及尿管。根據術后結石殘留情況及患者身體狀況，必要時行二期經皮腎鏡取石術。一般選擇新的穿刺點，仍采用標準通道，余方法同前。此時術前需拔除雙J管，術后需重新置放雙J管。術后2～4 w拔除雙J管，術后定期復查腎功能及結石情況。

1.3 觀察指標 主要比較兩組結石清除率、手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發癥發生率的差異。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 13.0軟件統計處理，對于符合正態分布的計量資料以±s表示。兩組數據的比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結果

開放手術組與PCNL組的患者例數、結石直徑、總結石清除率無顯著差異(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n，±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(n，±s)

指標 開放手術組 PCNL組 P值43 44 ＞0.05結石直徑(cm) 5.2±2.6 5.3±1.5 ＞0.05手術時間(min) 57±22 72±36 ＜0.05術中出血量估計(ml) 194±58 132±45 ＜0.05術后住院時間(d) 14±5 6±2 ＜0.05一期結石清除率(%) 89.7 75.6 ＜0.05總結石清除率(%) 93.3 90.4 ＞0.05并發癥發生率(%)n 11.6 9.1 ＞0.05

開放手術組手術時間顯著少于PCNL組(P＜0.05);開放手術組一期結石清除率顯著高于PCNL組(P＜0.05)。PCNL組術中出血量顯著少于開放手術組(P＜0.05);PCNL組術后住院時間顯著少于開放手術組(P＜0.05)。開放手術組術后并發癥包括1例腎萎縮、3尿外滲、1例術后高熱，經治療后病情緩解或未再進展。PCNL組術后出現1例腎出血，行選擇性腎動脈栓塞術后病情緩解;3例術后高熱，行對癥治療后好轉。兩組并發癥發生率無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

腎鑄型結石大多為感染性結石〔2〕，若結石造成梗阻，腎盂內細菌及尿液排出困難，常常導致腎內感染甚至膿腎。術中細菌可能通過受損的腎盂黏膜進入腎實質，造成術后寒戰、高熱等并發癥〔3〕。對于合并急性梗阻性上尿路感染者，術前應充分引流尿液，行血、尿細菌培養和藥敏試驗，待尿常規正常后擇期手術〔4〕?？紤]老年人的心肺功能相對減弱，所以術前應用抗感染治療，同時也需要做好應對術中突發風險的準備。

PCNL結石清除率高，而且對于腎臟解剖和身體狀況復雜的患者也已能夠成功施行手術〔5〕。本組總結石清除率為90.4%，同國外文獻報道的89%相近〔6〕。傳統開放手術的切口大，術中出血量多，對腎實質的破壞較重，對腎功能的影響大，術后恢復時間長。而PCNL的優勢在于微創，術中出血量、術后住院時間較傳統開放手術明顯減少。

開放手術時間相對短，其一期結石清除率高于PCNL組。這是因為PCNL術中，由于腎集合系統自身的解剖及腎鏡或輸尿管鏡不能彎曲等因素，只能擊碎腎盂和部分腎盞結石，而強行碎石可能造成葉間血管或腎盞撕裂。但從最終的總結石清除率看，多期不同通道PCNL可以達到和開放手術相近的清除率。目前認為多通道PCNL是治療腎鑄型結石的安全有效的方式〔7〕，并且有學者認為一期多通道可避免單通道的缺點〔8〕，提高一期結石清除率。本組治療采用分期手術、不同通道的方式，其住院費用和手術費用相對增加，但每次手術時間相對一期多通道短，沖洗液吸收減少，術中出血減少，維持麻醉狀態的時間縮短，對老年患者循環負荷等生理狀態的影響相對減少，特別是對合并有心肺疾病的患者，有利于手術安全性的提高。

老年患者PCNL手術的注意點:(1)體位的影響:在PCNL中患者需經歷體位從截石位轉變為俯臥位的過程，該過程易對老年人造成血流動力學波動，并且俯臥位時容易限制呼吸運動，因此術中要密切觀察生命體征變化。(2)術中沖洗液的影響:沖洗液的溫度、灌注壓、灌注時間、患者的身體素質都是影響手術是否順利的因素。故本組術中采用溫鹽水(37℃左右)作為沖洗液，以防止老年人術中出現低體溫、寒戰及心率、血壓較大的波動;灌注壓不宜過高，否則會引起腎盂內壓力升高，易造成腎實質損傷及沖洗液外滲。另外，PCNL術后出現的發熱、疼痛、沖洗液外滲與腎盂壓力升高和較長的累積時間有一定關系〔9〕。因此要避免過分追求一次性結石清除率而延長手術時間。

PCNL相對于開放手術雖然是一種微創手術，但不等于“微風險”手術。對于老年腎鑄型結石患者，其手術風險不可低估，完善的術前準備、周詳的手術方案、術中手術時間的把握、對術者技術水平的要求、應對突發事件的能力、術后合理應用抗感染治療都是要考慮的因素。總的來說，經皮腎鏡取石術治療老年患者腎鑄型結石的安全性及療效還是可以肯定的。

1 Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Eur Urol，2007;51(4):899-906.

2 葉章群，鄧耀良，董 誠.泌尿系結石〔M〕.北京:人民衛生出版社，2003:404-5.

3 樸奇彥，王繼文，王永剛，等.老年人經皮腎鏡取石術后發熱因素分析〔J〕. 中國老年學雜志，2011;31(5):870-1.

4 張 剛，張慕淳，孔祥波.合并腎功能不全的老年腎結石微創手術治療37例〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(8):1469-70.

5 Hwang TK.Percutaneous nephroscopic surgery〔J〕.Korean J Urol，2010;51(5):298-307.

6 Alyami F，Norman RW.Is an overnight stay after percutaneous nephrolithotomy safe〔J〕.Arab J Urol，2012;10(4):367-71.

7 陳修德，金訊波.經皮腎鏡取石術經驗總結〔J〕.泌尿外科雜志(電子版)，2011;3(3):1-4.

8 Singla M，Ganpule AP.Management of the staghorn calculus:multipletract versus single-tract percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Curr Opin Urol，2008;18(2):220-3.

9 潘建剛，閻家俊，唐愛娟，等.微創經皮腎鏡取石術中腎盂壓力變化與術后早期并發癥發生率的關系〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2008;23(11):816-8.