腺垂體功能減退引起全血細胞減少1例

楊威威 朱栗文 劉 麗 鄧 旭 謝曉娜 (吉林大學第一醫院內分泌科，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者女性，60歲，2年前逐漸出現乏力，體弱，食欲不振，伴有惡心、嘔吐及頭暈、心悸等癥狀，未進行診治;1個月前惡心、嘔吐癥狀加重，不能進食，在當地醫院化驗血常規提示全血細胞減少，為進一步診治來我院。既往有垂體瘤病史10年，曾進行過2次手術治療，術后未進行激素替代治療。

體格檢查:體溫 36.5℃，脈搏60次/min，呼吸21次/min，血壓80/65 mmHg。神志清楚，表情淡漠，語速慢，貧血貌，皮膚干燥，陰毛、腋毛稀少。全身皮膚無瘀點及瘀斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大，甲狀腺未觸及腫大，胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清，心率60次/min，心音弱，節律規整，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹軟，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。

輔助檢查:(1)垂體相關檢查:甲功五項:促甲狀腺激素(TSH):1.27 μIU/ml(0.27 ～4.2)，游離 T3(FT3):1.07 pmol/L(3.1～6.8)，游離 T4(FT4):6.26 pmol/L(12.0～22.0)，甲狀腺球蛋白抗體及微粒體抗體均正常;血清泌乳素:184.87 mIU/ml(58.09～416.4);卵泡刺激素:0.630 mIU/ml(16.74～113.6);生長激素:0.103 ng/ml(0.010～3.607);黃體生成素:0.150 mIU/ml(10.87～58.64)。頭部核磁(圖1):考慮垂體瘤復發可能性大。(2)血液學檢查:血常規提示:全血細胞減少(表1)。骨髓穿刺涂片(圖2，圖3):繼發性貧血。骨髓活檢:骨髓有核細胞增生減低。血清維生素B12:359.10 pmol/L，葉酸10.10 nmol/L;鐵 5.2 μmol/L(9.0 ～ 27.0)，總 鐵結 合力33.3 μmol/L(50.0 ～ 70.0)，鐵 蛋 白 554.0 μg/L(20.0 ～200.0);網織紅細胞百分比正常;(3)其他檢查:血鉀3.39 mmol/L，血 鈉 124 mmol/L，血 氯 91.1 mmol/L，血 鈣1.77 mmol/L，空腹血糖3.96 mmol/L;乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體均陽性;肝功正常;抗核抗體系列及抗心磷脂抗體無異常。

診治經過:患者入院后給予補液、糾正電解質紊亂及輸血、對癥治療，但癥狀緩解不明顯，甲功五項結果回報后，經內分泌科醫生會診，明確診斷為腺垂體功能減退，給予強的松龍20 mg，每日8時口服，甲狀腺激素(優甲樂25 μg/d)替代治療，2 d后癥狀明顯好轉，無惡心、嘔吐，正常進食，血壓100/60 mmHg，1 w后復查血鈉及血氯均恢復正常，復查血常規基本恢復正常。見表1。

圖1 頭部核磁

表1 患者激素替代治療前后血常規變化

圖2 骨髓穿刺活檢(2012.3.29)

圖3 骨髓穿刺活檢

2 討論

本例患者既往有明確垂體瘤手術治療病史，術后未進行激素替代治療，有明顯的乏力、食欲不振、惡心、嘔吐癥狀，結合患者存在低血壓、體毛明顯稀疏的體征及輔助檢查(低鈉、低氯血癥及低血糖，繼發性甲狀腺功能減退，由于該患輸血前應用地塞米松，故未化驗血皮質醇及24 h尿游離皮質醇)，腺垂體功能減退診斷明確。

該患以全血細胞減少就診于血液科，結合骨穿檢查、相關血液免疫學檢查結果，可排除原發性血液系統疾病所導致的全血細胞減少;另外，該患乙肝標志物化驗提示為“小三陽”，但是無明顯肝脾腫大，且在應用垂體激素替代治療1 w后血常規恢復正常，可以排除乙型肝炎或脾功能亢進所致的全血細胞減少，進一步證實腺垂體功能減退為全血細胞減少的病因。

腺垂體功能減退導致全血細胞減少的病例極為罕見，國內報道僅1例，國外報道不足10例。腺垂體功能減退對血液系統的影響，最常見的是導致貧血，其發生率較高，分析可能機制:(1)甲狀腺素及其類似物對紅系祖細胞的生成有直接作用，同時甲狀腺素能夠影響骨髓細胞的蛋白質合成，但其對單核粒細胞系的影響機制尚無定論〔1〕。(2)在人體的多個系統中糖皮質激素能夠調節激素與受體間的相互作用，可通過作用于紅系祖細胞上的糖皮質激素受體促進紅細胞生成〔2〕。(3)Merchav等〔3〕通過體外實驗證明生長激素可通過胰島素樣生長因子-I增加紅細胞的生成。(4)腺垂體功能減退時，胃腸道功能紊亂，維生素B12、葉酸吸收障礙，導致造血原料缺乏從而引起貧血〔4〕。因此，當發生腺垂體功能減退時，上述激素分泌不足從而導致紅細胞生成減少。但關于腺垂體功能減退引起白細胞、血小板減少的機制尚不明確。

臨床醫生對腺垂體功能減退導致的全血細胞減少病例認識不足，臨床常出現誤診漏診，不能早期針對病因治療。通過此病例可知腺垂體功能減退是導致全血細胞減少的可預防的病因，所以建議:臨床醫生首先應對患者病史全面了解，并進行綜合性分析，對早期性功能減退，腋毛、陰毛脫落，畏寒、乏力等癥狀加以重視，并進行內分泌有關方面檢查，同時應注意患者血常規變化;其次，對垂體瘤術后患者需定期評價垂體功能，及時進行相關激素替代治療。最后，加強對患者及家屬的健康教育，以達到院外規律用藥的目的，不能隨意停藥，避免勞累，預防感染，生活規律，防止疾病反復惡化〔5〕。

1 Godle DW，Bersch N，Chopra IJ，et al.Thyroid hormones stimulate erythropoiesis in vitro〔J〕.Br J Haematol，1977;37(2):173-7.

2 Godle DW，Bersch N，Cline MJ，et al.Potentiation of erythropoiesis in vitro by dexamethasone〔J〕.J Clin Invest，1976;57:57-62.

3 Merchav S，Tatarsky I，Hochberg Z.Enhancement of erythropoiesis in vitro by human growth hormone is mediated by insulin-like growth factor I〔J〕.Br J Haematol，1988;70(3):267-71.

4 葉林秀，郭昆全，劉歧煥，等.腺垂體功能減退癥并全血細胞減少及肝功能異常1例〔J〕.疑難病雜志，2009;8(5):312.

5 郎春燕，朱 昆，金 勇.腺垂體功能減退癥1例報告〔J〕.吉林醫學，2012;33(22):4922.