掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端關節內骨折50例

胡東山 羅逸林 (瓊海市人民醫院骨科，海南 瓊海 571400)

老年橈骨遠端關節內骨折是一種較常見的骨折類型，多見于中老年患者，國內外文獻報道約占全身骨折的4% ～5%〔1〕。其骨折類型復雜，一直以來是創傷骨科治療中的難點問題。自2009年10月以來，我科應用鎖定鋼板(LPHP)內固定法治療老年橈骨遠端關節內骨折，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例共50例，均為我院骨科2009年10月至2011年10月收治的老年橈骨遠端關節內骨折患者，所有患者均通過X線檢查確診。其中男22例，女28例，年齡30～74〔平均(50.43±3.15)〕歲，均為閉合性新鮮骨折。骨折類型:按國際內固定研究學會(按AO/ASIF)分型:B2型12例，B3型10例，C2型15例，C3型13例。

1.2 治療方法 采用腕關節鏡輔助掌側鎖定鋼板。以橈側腕屈肌為手術入路，沿肌腱方向進行3～4 cm皮膚切口，從橈骨附著處剝離旋前方肌，并暴露橈骨遠端骨折部位，牽引骨折復位后放置掌側鎖定鋼板。先放置骨折線近心端螺釘進行鋼板掌側支撐，透視下除關節面外確認其他部位復位良好。通過牽引架進行牽引，用注射針定位灌注約5 ml生理鹽水，在橈骨莖突掌側緣，即拇長伸肌腱、拇短伸肌腱之間時檢查橈側橈腕關節時于1～2入路，插入出入水針頭;在Lister結節遠端1 cm，即橈側腕長伸肌腱和指總伸肌腱之間選用2.5 mm、30°腕關節鏡自3～4入路，置入腕關節腔;在橈骨遠側緣，即總伸肌腱尺側緣和小指固有伸肌腱之間檢查尺側橈腕關節時于4～5入路，或者在三角纖維軟骨遠側緣，即小指固有伸肌腱與尺側腕伸肌腱之間于6 R入路，置入手術器械。運用大量生理鹽水沖洗關節腔清除血腫，用抓鉗和刨削器清除關節內碎裂、剝脫之關節軟骨。沿橈側向尺側順序，檢查腕關節內韌帶和軟骨等組織損傷情況。若存在腕骨及韌帶嚴重損傷者，可能需要腕中關節鏡檢查。若合并下尺橈關節損傷者，可能需要下尺橈關節鏡檢查。鏡下完成關節清理后，探查橈骨遠端關節內骨折的移位情況。結合牽引并利用探針，對骨折塊進行撬撥、推壓，以及經皮克氏針撬撥和手法復位等方法達到鏡下關節內骨折塊的準確對位，消除骨折縫隙和“臺階”。出現明顯骨質缺損的需同時行自體骨移植。透視見復位滿意后，掌側入路上入掌側鎖定螺釘或關節面下支撐桿。對三角纖維軟骨復合體損傷據分型行清理或修補縫合。對于合并舟月或月三角韌帶撕裂者視腕關節穩定情況行清理或修補手術。

1.3 術后處理 術后第2天即開始被動功能鍛煉。3 w后加強腕關節的伸屈活動鍛煉。6 w后，骨痂出現后開始主動功能鍛煉，據患者恢復情況可以適當的加強曲掌、橈偏、旋后、旋前鍛煉。3個月后，開始力量鍛煉，并加強各方向的主、被動鍛煉。隨訪12個月，觀察患者的掌關節活動恢復情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

術后采用Garland and Werley標準〔2〕評定掌關節功能結果:優26例，良15例，中8例，差1例，優良率為82.0%。治療后隨訪12個月，觀察患者雙側掌關節活動度。結果顯示，3個月后雙側掌關節活動度較治療前明顯提高(P＜0.05)。見表1。

表1 雙側掌關節活動度比較(±s)

表1 雙側掌關節活動度比較(±s)

與術后3個月比較:1)P＜0.05

45±10 16±5 63±15 80±18術后3個月 60±11 18±4 68±19 74±22術后6個月 62±121) 20±61) 78±251) 76±201)術后12個月 65±131) 23±51) 86±201) 78±191)時間 曲掌 橈偏 旋后 旋前術前

3 討論

老年橈骨遠端關節內骨折的發生率逐漸增加，橈骨遠端為松質骨結構，發生骨質疏松后，輕微的外力即可造成嚴重粉碎性骨折，多數骨折涉及橈腕關節面，致使腕關節喪失穩定性。橈骨遠端關節內骨折采用常規的外固定很難維持良好復位，常因關節面不平、橈骨遠端短縮以及尺偏角、掌傾角減少等繼發腕痛和功能障礙等并發癥。老年橈骨遠端關節內骨折大多數移位較輕，可通過非手術療法獲得滿意療效。而對于成角＞45°，骨折塊分離＞1 cm或大結節骨折移位＞0.5 cm時常需要進行手術復位。傳統的接骨板因鋼板與骨質接觸面大，主要依靠骨板和骨質之間的摩擦力對骨折起固定作用，使骨折部位周圍軟組織受到進一步的損傷，使骨折端的血液循環受到破壞，從而提高了不愈合率和肱骨頭缺血壞死率。由于老年患者常伴有骨質疏松癥狀，螺釘松動、骨折再移位、骨折不愈合的發生率很高〔3～6〕。

LPHP與傳統的接骨板相比具有以下優點:①LPHP采用解剖型設計，不需要進行預彎塑形。②LPHP體積小，易操作，創傷小，減小了對軟組織的剝離與刺激。③縫合孔設計，便于骨折的復位與固定。④鎖定成角穩定性，加強了對肱骨頭的支持固定，尤適合骨質疏松會粉碎性骨折患者，有利于早期的功能鍛煉。張學東等〔7〕采用切開復位，掌側鎖定加壓鋼板治療了31例老年橈骨遠端關節內骨折患者，療效滿意，未出現骨折不愈合、鋼板松動、感染等并發癥。俞秋瑋等〔8〕應用LPHP對50例老年橈骨遠端關節內骨折患者進行治療，臨床療效顯著，滿意程度為優的占89.3%。張文財等〔9，10〕應用鎖定加壓接骨板治療老年橈骨遠端關節內骨折患者21例，全組患者恢復優良率為85%。

本文為應用掌側鎖定加壓鋼板法治療老年橈骨遠端關節內骨折患者50例，受傷掌側的活動度較治療前有明顯的提高。綜上所述，應用掌側鎖定加壓鋼板法治療老年橈骨遠端關節內骨折，能夠提供穩固的固定，減少手術創傷，有效地保護血液循環，是目前治療老年橈骨遠端關節內骨折的理想方法，術后癥狀改善明顯，臨床值得推廣應用。

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