腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效對(duì)比

周 琳 周畢軍 (南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 南陽(yáng) 473000)

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，早期癥狀不典型，一旦出現(xiàn)嵌頓，因嵌頓的腸管壞死、穿孔，可導(dǎo)致急性腹膜炎，甚至中毒性休克，危及生命〔1〕。腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補(bǔ)，修補(bǔ)方式和技術(shù)各有千秋。本研究對(duì)比觀察腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2012年1月我院收治的腹股溝疝患者90例，符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕;既往無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)合并心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、腫瘤、免疫缺陷等嚴(yán)重疾病，排除妊娠期、哺乳期婦女;患者知情同意。按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，觀察組45例，男37例，女8例;年齡15～61〔平均(47.4±2.9)〕歲;病程2～29個(gè)月，平均(17.5±2.6)個(gè)月;初發(fā)39例，復(fù)發(fā)6例;斜疝40例，直疝5例。對(duì)照組45例，男39例，女6例;年齡13～61〔平均(37.6±3.2)〕歲;病程2～30個(gè)月，平均(18.5±3.6)個(gè)月;初發(fā)40例，復(fù)發(fā)5例;斜疝41例，直疝4例。兩組患者年齡、性別、病程及類型等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，硬膜外麻醉處理，基本原則是疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁，Bassini法30例，Halsted法10例，McVay法5例。觀察組采用腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)，氣管插管全身麻醉，取腳高頭低 偏健側(cè)臥位，臍下緣做一長(zhǎng)約2 cm弧形小切口，深達(dá)腹直肌前鞘，將腹直肌向患側(cè)牽拉，用手指在腹直肌下方進(jìn)行分離，進(jìn)入腹膜前間隙。在臍下2 cm水平腹直肌外側(cè)緣穿刺置入2個(gè)5 mm Trocar，由臍下皮膚切口放入10 mm Trocar，建立氣腹，并用鏡身分離恥骨后間隙及腹股溝后間隙。在腔鏡直視下游離疝囊，疝囊內(nèi)翻入腹腔內(nèi)或用套扎線將疝囊頸結(jié)扎，如疝囊完全進(jìn)入陰囊，則無(wú)需完全分出疝囊，可在頸部結(jié)扎疝囊，并切斷，遠(yuǎn)端曠置。將15 cm×12 cm補(bǔ)片卷曲，從套管鞘內(nèi)放入覆蓋全部恥骨肌孔，上緣超過(guò)腹橫肌的弓狀下緣，下界能蓋住易發(fā)股疝的股管內(nèi)口。拔除套管，緩慢解除氣腹，使腹膜自然回復(fù)壓迫固定補(bǔ)片。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法〔3〕(VAS法)評(píng)估兩組患者術(shù)后1、3 d的疼痛程度，出院后均定期門診或電話隨訪，記錄血腫、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均按計(jì)劃順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式者。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)離床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)觀察組 45 48.7±12.81)23.7±4.71)31.7±7.81) 6.7±1.81)對(duì)照組45 63.6±10.2 45.9±6.8 15.9±3.5 8.9±3.5

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1、3 d的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(±s)

組別 n 1 d 3 d觀察組 45 3.7±0.6 2.6±1.51)對(duì)照組45 4.8±0.4 3.6±1.3

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組血腫1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45);對(duì)照組切口感染2例，血腫3例，尿潴留3例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%(5/45)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 兩組患者術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，觀察組無(wú)1例復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

腹股溝疝是由于腹壁薄弱而導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織從薄弱處突出而致，傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)基本原則是疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁，即將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次強(qiáng)行縫合在一起，縫合張力大，創(chuàng)傷大，術(shù)后手術(shù)部位有牽拉、疼痛感，不利于愈合，復(fù)發(fā)率也較高〔4，5〕。因此，傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)不符合解剖生理特點(diǎn)及外科手術(shù)原則，并不是理想的治療方法。

隨著人們對(duì)腹股溝疝發(fā)病的解剖機(jī)理研究的不斷深入，尤其是解剖上恥骨肌孔概念的建立〔6〕，以及腹腔鏡技術(shù)和疝修補(bǔ)材料的快速發(fā)展，為腹股溝疝手術(shù)方式的改進(jìn)提供了理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)是經(jīng)臍下緣切口進(jìn)入腹膜前區(qū)域到達(dá)下腹壁的后方以及髂血管的前方，這個(gè)區(qū)域是腹股溝疝發(fā)生的初始部位，使用大網(wǎng)片對(duì)其進(jìn)行廣泛修補(bǔ)，從而有效治愈腹股溝疝〔7〕。腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)并不進(jìn)入腹腔，而在腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)，不需釘槍固定，不受腹股溝管條件的影響，故具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)復(fù)發(fā)疝、巨大疝、老年人疝以及雙側(cè)疝修補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)尤為明顯，已在國(guó)外普遍開展〔8，9〕。但因其對(duì)技術(shù)設(shè)備要求較高，需全身麻醉，操作復(fù)雜，掌握難度大，目前國(guó)內(nèi)開展較少。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了與傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)比較，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，建立良好的腹膜外間隙是腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)成功的關(guān)鍵，操作時(shí)應(yīng)充分游離腹膜前間隙，在分離腹股溝區(qū)腹膜外間隙時(shí)，要顯露和識(shí)別重要解剖標(biāo)志，放置合適的補(bǔ)片，正確固定補(bǔ)片，避免神經(jīng)血管損傷和術(shù)后復(fù)發(fā)〔10〕。盡管腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練程度要求較高，相信隨著微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益完善和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，必將有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:411.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)〔J〕.中華外科雜志，2004;42(14):834-5.

3 付蓮英，段淑云，萬(wàn)水珍.視覺(jué)模擬評(píng)分法在病人滿意度調(diào)查中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)護(hù)理管理，2008;8(9):68-9.

4 陳 杰.實(shí)用疝外科手術(shù)技巧〔M〕.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008:176.

5 暴福生，宮鳳英，王志強(qiáng).腹股溝疝的治療進(jìn)展〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011;19(1):143-4.

6 Paajanen H，Scheinin T，Viconen J.Commentary:nationwide analysis of complications related to inguinal hernia surgery in Finland:a 5 year register study of 55，000 operations〔J〕，2010;199(6):746-51.

7 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:977.

8 伍 波，樊友本，郭伯敏，等.無(wú)釘合完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)46例報(bào)告〔J〕.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010;16(8):843-6.

9 陳 雙，楊 斌，江志鵬，等.歐洲疝學(xué)會(huì)《成人腹股溝疝治療指南》的解讀〔J〕.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2011;5(2):571-5.

10 李建文.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;15(8):567-71.