鼻內(nèi)鏡下治療老年慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效分析

孫紹輝 趙松花 朱 奇 陳 娜 (武警吉林總隊(duì)醫(yī)院耳鼻咽喉科，吉林 長春 130052)

慢性鼻竇炎、鼻息肉為鼻科常見病和多發(fā)病，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)幾乎已經(jīng)完全取代傳統(tǒng)手術(shù)，且療效明顯提高，治愈率達(dá)80% ～95%左右〔1〕。為進(jìn)一步探討影響老年人慢性鼻竇炎、鼻息肉手術(shù)療效的因素，對(duì)住院老年患者療效進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇住院208例中，男128例，女80例，年齡60～75(平均68.2±6.9)歲，病程10-40年，平均27年。主訴主要為鼻塞、流膿涕，頭痛伴或不伴記憶力減退、嗅覺減退等。經(jīng)過保守治療效果不佳122例，未經(jīng)治療20例，經(jīng)過2次以上手術(shù)后復(fù)發(fā)者66例。均有鼻竇水平或冠狀位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果。Ⅰ型1期10例，2期12例，3期20例;Ⅱ型1期29例，2期53例，3期32例;Ⅲ型52例。

1.2 治療方法 術(shù)前應(yīng)用抗生素3 d，因本組患者多有長期、間斷使用抗生素史，抗生素的選擇以能先期獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)為原則，初次治療者予以經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)近2 w內(nèi)使用過激素類藥物的患者以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主，不進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)。合并鼻息肉和變應(yīng)性鼻炎的患者拒絕使用激素者及有激素使用禁忌證者如高血壓、糖尿病、胃潰瘍等不全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，術(shù)前3 d鼻腔噴霧丙酸氟替卡松和或經(jīng)鼻霧化吸入，每日2次。對(duì)鼻竇CT顯示金屬樣高密度或毛玻璃樣改變等真菌性鼻竇炎特異性表現(xiàn)的，予以口服氟康唑5 d，每日1次，每次25 mg(相當(dāng)于年輕人半量)，術(shù)前服3 d，術(shù)后服2 d，之后以生理鹽水及5%碳酸氫鈉沖洗鼻腔、鼻竇。患者采用表面麻醉及或局部浸潤麻醉。體位:坐位或平臥位，以1%丁卡因加腎上腺素棉片行鼻腔表面麻醉2次，每次10～20 min，麻醉篩前、篩后神經(jīng)及鼻腔相應(yīng)部位。全部病例均采用Messerklinger手術(shù)方式進(jìn)行，手術(shù)主要以解除鼻腔竇口鼻道復(fù)合體的阻塞、改善通氣、引流、恢復(fù)鼻功能為目的，對(duì)鼻竇炎患者首先切除肥厚、內(nèi)移、變異或息肉樣變之鉤突，暴露篩泡，打開篩泡，開放篩竇，酌情擴(kuò)大上頜竇自然口及擴(kuò)大額竇和或蝶竇口。盡可能保留中鼻甲部分或全部及鼻腔、鼻竇黏膜，對(duì)肥大或息肉樣變之中鼻甲可部分切除或消融，盡可能避免騷擾中鼻甲內(nèi)側(cè)面及嗅裂區(qū)，對(duì)泡性中鼻甲予以鉗夾消除。有下鼻甲肥大者進(jìn)行消融或切除部分骨質(zhì)。對(duì)單純中鼻甲和下鼻甲位置外移或內(nèi)移者予以骨折調(diào)整其位置。伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲影響鼻竇手術(shù)者予先行矯正。對(duì)鼻息肉患者酌情使用鉗取、套取或鼻息肉切吸器進(jìn)行去除，開放相應(yīng)病變鼻竇，盡可能保留解剖標(biāo)志，對(duì)手術(shù)后復(fù)發(fā)患者因解剖標(biāo)志有的已經(jīng)被破壞，手術(shù)時(shí)格外小心、慎重，掌握寧可保守絕不貿(mào)然、盲目、粗暴操作的原則，勿求徹底去除病灶，以免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。以油紗條或止血用膨脹海綿填塞鼻腔、鼻竇。個(gè)別患者采用控制性低血壓下全麻手術(shù)，此時(shí)術(shù)中需專人嚴(yán)密觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反射及眼球位置變化，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師避免眼眶、視神經(jīng)等損傷、術(shù)前30 min常規(guī)肌注使用阿托品0.5 mg，以防眼動(dòng)脈痙攣致視力減退或失明。術(shù)中嚴(yán)格以下鼻甲上緣及鉤突界限為標(biāo)志，切勿損傷紙樣板;蝶竇手術(shù)盡可能勿騷擾蝶竇外側(cè)壁，以免損傷視神經(jīng)。術(shù)后填塞鼻腔、鼻竇寧松勿緊。并嚴(yán)密觀察患者視力、眼球運(yùn)動(dòng)及突出度。對(duì)鼻息肉已經(jīng)過多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，因其解剖標(biāo)志被破壞或被息肉壓迫骨質(zhì)吸收，且極易出血，導(dǎo)致術(shù)中辨認(rèn)解剖標(biāo)志困難，對(duì)此類患者手術(shù)必須耐心、細(xì)致、慎重，盡量不用息肉鉗抓取、牽拉，以鼻息肉動(dòng)力切吸器方式進(jìn)行手術(shù)較為安全，可以邊吸邊看邊去除息肉，又不至于盲目操作導(dǎo)致直接或間接損傷重要結(jié)構(gòu)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。仔細(xì)閱讀術(shù)前鼻竇CT及了解前期手術(shù)史，以利術(shù)中參考;盡量在局麻下進(jìn)行手術(shù)，以便了解患者眼部及視力情況。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h取出鼻腔、鼻竇填塞物。鼻腔噴霧布地奈德或丙酸氟替卡松。噴霧治療1～3個(gè)月月內(nèi)每周鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔及鼻竇至少1次;術(shù)后3個(gè)月之后每2～3 w復(fù)查1次，處理可疑組織。直至術(shù)腔完全上皮化;隨訪1年以上。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)海口標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。治愈:癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物;顯效:癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織增形成，有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

治愈率從Ⅰ型1期到Ⅲ型呈遞減趨勢(shì)，總治愈率為78.8%，低于以往報(bào)道的治愈率達(dá)80% ～95%〔1〕。這說明疾病的嚴(yán)重程度影響治愈率，且老年患者多數(shù)病史較長，病情較重，影響疾病治療的伴發(fā)疾病也多，如高血壓、糖尿病等，尤其是鼻息肉患者激素使用受到嚴(yán)格限制甚至禁忌，有的只能局部應(yīng)用，說明激素應(yīng)用在鼻息肉治療方面有肯定的臨床意義。見表1。

表1 208例老年患者鼻內(nèi)鏡治療病例療效〔n(%)〕

3 討論

鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉療效優(yōu)異，且治愈率明顯提高，并發(fā)癥少，視野清晰，具有放大作用，便于清楚微小病灶，副作用極小。既能最大限度地去除病變組織，又能最大限度地保留鼻功能，符合微創(chuàng)手術(shù)理念。對(duì)已經(jīng)確診，且經(jīng)過系統(tǒng)保守治療1 w無效后，可以考慮手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，主要是解除解剖異常，恢復(fù)和建立正常的鼻竇引流、通氣功能。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)理念的普及，因該手術(shù)為功能性手術(shù)，對(duì)正常解剖沒有影響，只是解決解剖異常和變異，及時(shí)、盡快解除竇口阻塞，建立正常或接近正常的通氣引流對(duì)鼻竇內(nèi)纖毛功能的恢復(fù)至關(guān)重要。就像急性喉阻塞時(shí)要盡快解除阻塞搶救生命一樣來搶救鼻竇內(nèi)纖毛的生命。氧和二氧化碳分壓對(duì)鼻竇內(nèi)黏膜的纖毛活動(dòng)有重要影響，無論是大氣中還是血液中，氧分壓降低或二氧化碳分壓升高都會(huì)引起纖毛活動(dòng)降低。鼻黏膜纖毛在氧分壓20 kPa時(shí)可以維持正常活動(dòng)，如氧分壓低于10 kPa，其活性將受到影響。正常上頜竇內(nèi)的氧分壓是16.6 kPa，二氧化碳分壓是1.90 kPa，阻塞竇口后，氧分壓降低到8.35 kPa，二氧化碳分壓升高到4.74 kPa。同時(shí)，竇口阻塞后，竇內(nèi)的機(jī)械性氣壓也發(fā)生變化。這種機(jī)械性的壓力改變一方面可使竇內(nèi)黏膜纖毛呈與黏膜摩擦的黏著型，另一方面可因此而引起竇內(nèi)黏膜充血、腫脹、滲出，這些都會(huì)對(duì)纖毛功能造成影響。因此，解除竇口的阻塞，恢復(fù)和改善竇內(nèi)機(jī)械性氣壓和氧分壓，是功能性鼻內(nèi)鏡外科的又一重要內(nèi)容〔2〕。

竇口鼻道復(fù)合體是Naumann首先提出的，其并非獨(dú)立的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而是指以篩漏斗為中心的附近區(qū)域。它包括篩漏斗、鉤突、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前篩和中篩房、額竇口、上頜竇自然開口和鼻囟門等一系列結(jié)構(gòu)〔3〕。從功能性鼻內(nèi)鏡外科角度出發(fā)，通氣與引流既包括鼻腔，也包括鼻竇。鼻腔的通氣程度直接關(guān)系到鼻竇通氣度，且兩者互相影響，空氣流動(dòng)時(shí)的壓差有利于纖毛的傳輸功能。人體一呼一吸時(shí)，因鼻腔阻力不同，鼻腔氣壓差也略有差異，吸氣時(shí)呈負(fù)壓，呼吸時(shí)呈正壓，平靜呼吸時(shí)這種壓差約為6 mmH2O，這樣可促使鼻竇內(nèi)氣體進(jìn)行交換〔3〕。引流是保證鼻腔和鼻竇正常生理功能的重要因素，尤其對(duì)于鼻竇而言，竇口是引流的通道，纖毛輸送功能是引流的條件。病理情況下，竇口可因局部腫脹受阻，纖毛輸送功能就會(huì)因竇口阻塞后竇內(nèi)氣壓、氧氣和二氧化碳分壓的改變而受到影響。變應(yīng)性鼻炎及鼻竇炎的患者皆可由于竇內(nèi)黏膜水腫、基底膜增厚導(dǎo)致竇口引流不暢，致使大量分泌物滯留于竇內(nèi)無法排除。因此，鼻竇炎病理的轉(zhuǎn)歸很大程度上取決于竇口阻塞與否或者能否重建鼻竇的引流〔1〕。故臨床中影響鼻腔和鼻竇通氣與引流的諸多因素:如下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、中鼻甲水腫或息肉樣變、篩泡肥大、中鼻道黏膜腫脹或增厚、鉤突變異肥大增厚、息肉樣變、水腫、單發(fā)或多發(fā)的鼻息肉、竇內(nèi)黏膜增厚或息肉堵塞等等，都應(yīng)該予以解決，在改善鼻竇通氣的同時(shí)，必須注意鼻腔通氣的改善，反之亦然。已有研究結(jié)果表明，鼻腔、鼻竇的通氣和引流改善后的3～6月內(nèi)，水腫、增厚、甚至息肉變的中鼻甲和上頜竇黏膜可以恢復(fù)正常的形態(tài)和功能，包括黏膜表面有纖毛生長、纖毛傳輸功能恢復(fù)、腺體分泌功能趨向正常。為此，鼻腔和鼻竇黏膜形態(tài)和功能轉(zhuǎn)化為正常是以通氣和引流的改善為先決條件的。這也是功能性鼻內(nèi)鏡外科的重要理論依據(jù)。即通過一個(gè)小范圍(竇口鼻道復(fù)合體)的手術(shù)來解決廣泛的鼻竇病變〔2〕。并把它作為治療鼻竇炎的“鑰匙”。

正規(guī)的術(shù)后換藥及處置如前述，但貴在堅(jiān)持。需要患者、家屬和醫(yī)生共同努力來完成這一系統(tǒng)工程。恰當(dāng)?shù)男g(shù)后用藥，包括抗生素的選擇，抗真菌藥的使用;黏液促排劑及減充血?jiǎng)┑膽?yīng)用;皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道很多。對(duì)于老年人，需要闡述的是皮質(zhì)類固激素的應(yīng)用以短期、局部使用為主;基于激素的諸多副作用，要簽寫激素治療知情同意書，以免糾紛;有激素使用絕對(duì)禁忌或相對(duì)禁忌證者以不用或外用為宜。紅光、半導(dǎo)體激光、周林頻譜、超短波及神燈局部照射及鼻竇、鼻腔沖洗等對(duì)消除術(shù)后反應(yīng)性水腫，改善循環(huán)，清除竇內(nèi)殘留物等方面有積極意義。

總之，對(duì)老年人慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療要有特別注意和關(guān)注點(diǎn)，涉及要生理、心理、智能、家庭看護(hù)、藥物用量、伴發(fā)疾病等方方面面。以提高療效，降低復(fù)發(fā)，安全、有效、穩(wěn)妥為原則。

1 馬有祥，于德林，邢志敏.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)1268例臨床分析〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2000;35(1):29-31.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997海口)〔J〕.中華耳鼻咽喉雜志，1998;33(3):134.

3 徐 庚.內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)〔M〕.廣州:暨南大學(xué)出版社，2002:6-33.