超聲造影在評(píng)價(jià)老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性中的應(yīng)用價(jià)值

喬鋒利 袁建軍 陳雪英 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林 長春 130033)

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心腦血管意外的重要病理學(xué)基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性、易損性無疑是引發(fā)缺血性心腦血管意外的重要危險(xiǎn)因素，是引起缺血性腦卒中的主要病因，腦卒中是導(dǎo)致老年人永久性喪失獨(dú)立生活能力甚至致死首要因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)≥65歲老年人群頸動(dòng)脈斑塊陽性率達(dá)78.7%，頸總動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)-內(nèi)膜厚度(IMT)異常者達(dá)50.5%，說明老年人群中頸動(dòng)脈IMT增加與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率很高，增齡是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1〕。而動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的形成和發(fā)展與斑塊內(nèi)的新生血管生成密切相關(guān)，所以應(yīng)用超聲造影技術(shù)無創(chuàng)性地檢測頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生微血管的存在和發(fā)展對(duì)老年頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)是有重大意義的。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年10月至2011年10月在本院就診的心腦血管疾病患者，包括心血管事件和腦血管事件患者，具體是指有癥狀性的心肌梗死和陳舊性心肌梗死，短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中患者109例，經(jīng)過病史、體格檢查，頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查、生化檢查等相關(guān)檢查，按照頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成者91例，其中男性62例，女性29例，年齡≥65周歲，斑塊數(shù)105個(gè)。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 頸動(dòng)脈IMT局部增厚，1.0 mm＜IMT＜1.2 mm為輕度增厚，IMT≥1.2 mm可定義為斑塊〔2〕。根據(jù)斑塊回聲的高低可將斑塊分為強(qiáng)回聲斑塊，后方可伴聲影稱為硬斑;低-無回聲斑塊，后無聲影稱為軟斑;混合回聲斑塊其鈣化后方可伴聲影稱為混合斑〔3〕。

1.3 主要儀器與方法 SIEMEN SACUSONAntares彩色多普勒超聲診斷儀，頻率8～12 MHz，可變頻線陣探頭及 SonoLiver CAP軟件分析獲得數(shù)據(jù)模型曲線，其輸出數(shù)據(jù)結(jié)果包括達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、曲線下面積，儀器調(diào)試在血管條件最好狀態(tài)。常規(guī)二維超聲檢查:患者仰臥位，充分暴露頭頸部，頭略后仰并略偏向檢查對(duì)側(cè)，聲束與血管縱徑夾角＜60°。自頸總動(dòng)脈起始處縱橫掃查，依次為頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，盡量探查至頸動(dòng)脈最高位置。由于頸動(dòng)脈血流性質(zhì)于分叉處發(fā)生改變，故頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊也易形成于此，所以要重點(diǎn)觀察頸總動(dòng)脈分叉處，其次頸動(dòng)脈主干，頸內(nèi)動(dòng)脈起始處。超聲造影檢查:選用的SonoVue造影劑，作為一種只存在于血管中高效的血池填充劑，不會(huì)過度評(píng)估新生血管，尤其在微血管內(nèi)的分布具有明顯優(yōu)勢，從而更加有利于對(duì)微小靶目標(biāo)的掃查，可有效評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管分布及密度，可作為超聲造影中可靠的血管示蹤劑。對(duì)二維超聲確診的目標(biāo)斑塊進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲造影檢查，注入造影劑后同步觀察并記錄，待到造影微泡消失。保存常規(guī)超聲檢查及超聲造影記錄的影像學(xué)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

105 個(gè)斑塊中，63個(gè)表現(xiàn)為不同程度點(diǎn)狀、線狀、斑片狀、網(wǎng)格狀的強(qiáng)化，以周邊和近心端為著，其中軟斑塊36個(gè)，混合斑塊13個(gè)，硬斑塊14個(gè);未強(qiáng)化的斑塊42個(gè)，軟斑塊2個(gè)，混合斑塊4個(gè)，硬斑塊36個(gè)。見表1。各組斑塊的達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、曲線下面積(見表2)。硬斑組與軟斑組比較各項(xiàng)結(jié)果均有顯著性差異(P＜0.01);混合斑組與軟斑組比較，達(dá)峰時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，峰值強(qiáng)度、曲線下面積有顯著性差異(P＜0.01);混合斑組與硬斑組比較，各項(xiàng)結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組斑塊峰值強(qiáng)化程度由強(qiáng)到弱依次為軟斑塊、混合斑塊、硬斑塊，軟斑塊的造影達(dá)峰時(shí)間最低，而峰值強(qiáng)度、曲線下面積明顯高于硬斑塊和混合斑塊(見表2)，斑塊的性質(zhì)不同，造影后各項(xiàng)數(shù)據(jù)輸出的結(jié)果也有很大差異。

表1 組間斑塊超聲造影增強(qiáng)率〔n(%)〕

表2 各組斑塊間的時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

表2 各組斑塊間的時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)比較(±s)

與軟斑組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

分組 n 達(dá)峰時(shí)間(s) 峰值強(qiáng)度(%) 曲線下面積(a.u)38 7.0±1.4 -84.22±7.91 2 451.88±402.21混合斑組 17 9.3±1.91) -99.11±6.232)1 922.35±357.462)硬斑組 50 10.1±2.22) -110.33±6.002)1 379.48±251.902)軟斑組

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是外界因素和內(nèi)在多基因調(diào)控共同作用的結(jié)果〔4〕。宏觀上高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、血脂異常和增齡等均是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，而增齡又是血糖、血脂、蛋白等多種代謝異常的先行因素，這種雙重相關(guān)性增加了老年人的健康威脅系數(shù)，也大大提高了老年頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的概率，從而提高了老年人心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本結(jié)果表明頸動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管事件的出現(xiàn)有極大的相關(guān)性，同時(shí)也有研究表明老年頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定與腦梗死的發(fā)生關(guān)系密切〔5〕。并有數(shù)據(jù)顯示我國年齡≥65周歲的老年人高血壓的患病率達(dá)49%-57%，糖尿病患病率為16.0%〔6〕。這些危險(xiǎn)因素的存在都無疑是頸動(dòng)脈粥樣硬化病變及斑塊形成的病理基礎(chǔ)，這就使得腦血管疾病的發(fā)病率在老年人群中明顯增高。有研究顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜病變的嚴(yán)重程度與年齡呈正相關(guān)〔7〕。微觀上頸動(dòng)脈粥樣硬化部分斑塊內(nèi)的有新生的血管發(fā)育不完善，基底部更易于破裂和出血，這樣大大增加了引發(fā)心腦血管意外的危險(xiǎn)性。可選用二維超聲檢查技術(shù)判斷頸動(dòng)脈IMT是否增厚作為頸動(dòng)脈樣硬化是否發(fā)生的指標(biāo)〔8〕。同時(shí)掌握斑塊內(nèi)新生血管的分布及其與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系極為重要。頸動(dòng)脈的超聲造影技術(shù)因具有較高的空間和時(shí)間分辨率以及造影劑在血管內(nèi)分布的特點(diǎn)，專門針對(duì)斑塊內(nèi)新生血管的分布情況進(jìn)行研究。該技術(shù)能無創(chuàng)性地檢測頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管，充分利用了超聲造影中血管強(qiáng)化程度和斑塊內(nèi)新生血管的分布密度有極強(qiáng)的相關(guān)性的特點(diǎn)〔9〕。基于斑塊內(nèi)新生血管越多斑塊越易破裂出血的病理組織學(xué)特點(diǎn)，超聲造影發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)的增強(qiáng)程度與病理組織研究的血管密度有較高的一致性。軟斑塊內(nèi)的新生血管數(shù)量和分布密度是相對(duì)較多的，所以軟斑塊是極其不穩(wěn)定的斑塊，在三者中其不穩(wěn)定性居首位，混合斑塊次之，最后是硬斑塊。超聲造影可以較精準(zhǔn)地顯示出斑塊內(nèi)新生血管的分布情況，對(duì)評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性、易損性有重要的應(yīng)用價(jià)值，超聲造影檢查具有無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性及可重復(fù)性的特點(diǎn)，給患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少痛苦的同時(shí)，為臨床對(duì)無癥狀性的心腦血管疾病的早期發(fā)現(xiàn)有一定的幫助，為患者的治療方案制定和預(yù)后評(píng)價(jià)提供有力依據(jù)。

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