NICU危重新生兒輸液滲漏致皮膚損傷的原因分析及防治

鄧 陵，史 源，劉 蕾

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶400042）

靜脈輸液是新生危重患兒最常用、最能迅速達(dá)到治療效果的給藥方法。然而其作為一種侵入性操作，如使用不當(dāng)，會(huì)造成人體皮膚等損傷。NICU危重患兒是輸液滲漏損傷的髙危群體，如不及時(shí)恰當(dāng)處理輸液滲漏，就有可能導(dǎo)致皮下組織壞死，增加患兒痛苦，延長住院治療時(shí)間，加重家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)將本科2009～2011年因輸液滲漏致壞死的代表性病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，患兒，男，1h，雙胎之大，因孕30＋2周早產(chǎn)，呼吸表淺、窘迫1h于2009年11月16日入院。出生體質(zhì)量2.3kg。留置針于左手部尺側(cè)靜脈。17日患兒靜脈輸入小兒氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液，4h后手部出現(xiàn)滲出水腫，拔針后予50%硫酸鎂濕敷，抬高患肢；次日滲出局部出現(xiàn)紅腫、中心1cm×0.5 cm大小水泡，19日局部變?yōu)樽霞t色，2cm×3cm大小，予酚妥拉明、貫新克交替濕敷，效果不佳。22日水泡破潰，貫新克、紫草油、喜療妥交替處置，仍無明顯好轉(zhuǎn)，繼之壞死，見圖1。經(jīng)院傷口護(hù)理小組換藥月余，傷口痊愈，遺留明顯瘢痕。

病例2，患兒，男，1h，因孕29＋6周，呼吸表淺、窘迫1h于2011年3月10日入院。出生體質(zhì)量1.6kg，出生時(shí)無哭聲、無呼吸、反應(yīng)極差、皮膚發(fā)紺。予呼吸機(jī)SIMV機(jī)械輔助呼吸。因循環(huán)差，輸液穿刺困難，留置針于左踝部大隱靜脈，向心方向。11h后，輸入10%葡萄糖酸鈣時(shí)左下肢出現(xiàn)局部蒼白水腫，拔針后予50%硫酸鎂濕敷，抬高患肢；25h后，左下肢內(nèi)側(cè)見暗紅皮疹。皮膚科會(huì)診后，外敷百多邦藥膏抗感染，皮損無好轉(zhuǎn)且加重；3月16日出現(xiàn)皮膚發(fā)黑、壞死，見圖2；請(qǐng)本院傷口護(hù)理小組會(huì)診，予外科方法清除壞死組織后換藥，換藥采用交互式傷口濕潤療法，隔日一次；4月18日傷口痊愈，遺留不明顯痕跡，見圖3。但6個(gè)月隨訪，患兒左下肢皮損下部有一1cm×3cm大小橫向瘢痕。

圖1 左手背壞死

圖2 左小腿壞死

病例3，患兒，男，5h，因孕30＋3周，胎膜早破4d，2009年10月21日順產(chǎn)出生，體質(zhì)量1.5kg，生后病情危重，予氣管插管SIMV機(jī)械輔助呼吸。10月23日予10%葡萄糖酸鈣5mL＋5%葡萄糖5mL靜注泵泵入，泵入半小時(shí)后左踝部大隱靜脈發(fā)現(xiàn)沿血方向發(fā)紅，回血好，予停止泵入液體。10月24日9：30右頭部淺靜脈泵入液體，15：40發(fā)現(xiàn)局部稍紅腫，停止泵入液體后予50%硫酸鎂濕敷，10月26日發(fā)現(xiàn)左踝部大隱靜脈沿血方向出現(xiàn)少量白色鈣沉積；10月27日頭皮輸液滲出處出現(xiàn)白色鈣沉積，見圖4。予50%硫酸鎂濕敷3次／日至出院。5月時(shí)回訪，頭部皮損處有點(diǎn)狀瘢痕，無毛發(fā)生長。左小腿有一3.5cm×0.5cm長的線狀痕跡，無功能障礙。

圖3 左小腿痊愈

2 討 論

2.1 血管及疾病因素 新生兒皮膚薄而嬌嫩，靜脈淺表、細(xì)小，血管壁彈性纖維少，通透性高，表皮角化層薄。表皮與真皮間基底膜的結(jié)締組織及彈力纖維發(fā)育不良，皮膚屏障作用弱，當(dāng)外界不良刺激作用后易導(dǎo)致皮膚損害。病例3輸液6h就發(fā)現(xiàn)滲出，應(yīng)有此因素。新生兒局部血液灌注不良，特別是缺氧、休克時(shí)［1］，周圍循環(huán)差，皮下組織中藥物吸收緩慢和不可預(yù)測(cè)，藥液皮下滲漏后，吸收緩慢，易發(fā)生皮下組織壞死。3例患兒皆為剛出生的早產(chǎn)兒，病情危重，周圍循環(huán)差，病例1、2很快出現(xiàn)皮下組織壞死，應(yīng)該與此有相關(guān)性。下肢血管，血流速度慢，藥物停留在局部時(shí)間變長，增加了對(duì)局部的刺激，極易發(fā)生炎性改變和壞死。病例2、3中，發(fā)現(xiàn)輸液有情況時(shí)，回血仍良好，損害后果卻很重。

圖4 頭部鈣沉積

2.2 藥物因素 取決于藥物的酸堿度、滲透壓、濃度、藥物本身的毒性作用等。輸液所含物質(zhì)的理化性質(zhì)，藥毒理作用對(duì)血管壁的損傷，致血管壁通透性增高，或血管結(jié)構(gòu)與內(nèi)能障礙，為客觀因素。酸堿度、滲透壓、濃度與血液中所含值相差較大時(shí)，可以干擾血管內(nèi)膜正常代謝和機(jī)能，血管內(nèi)膜受到刺激后，靜脈發(fā)生痙攣，致血管壁缺血缺氧，通透性增加［2］。液體的液透壓和pH值與輸液滲漏直接相關(guān)，滲漏危險(xiǎn)性與滲透壓的增高與增大。靜脈注射滲漏引起的皮下壞死，多見于注射血管刺激性強(qiáng)、高滲性藥物，也極易誘發(fā)局部炎性反應(yīng)［3］。病例1輸入營養(yǎng)液（小兒氨基酸、脂肪乳等）為高滲性，病例2、3輸入的10%葡萄糖酸鈣為酸性（pH＝4）的高滲性藥物，具有很強(qiáng)的組織刺激性。

2.3 發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，處理方法欠當(dāng) 護(hù)理人員觀察不及時(shí)，未在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)滲漏，3例患兒發(fā)現(xiàn)滲漏時(shí)腫脹已較明顯。一旦發(fā)現(xiàn)輸液滲漏，傳統(tǒng)方法就是立即拔針，按壓3～5min，另行穿刺輸入液體，如腫脹嚴(yán)重，則用50%硫酸鎂濕敷。但在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這樣處理并非最佳，因?yàn)橐后w滲漏改變了局部皮膚張力而水腫，立即拔管按壓導(dǎo)致局部皮膚易引發(fā)感染。何利等［4］報(bào)道：停止輸液30min后，松解敷貼緩慢拔出留置針，可縮短壓迫時(shí)間，減少穿刺部位皮膚損害。并且最好據(jù)輸入藥物的性質(zhì)作相應(yīng)處理：如滲漏藥物為刺激性強(qiáng)的多巴胺、葡萄糖酸鈣、鉀、碳酸氫鈉；高滲性藥物小兒氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)液，立即停止液體輸入，用無菌注射器抽出滲漏血管內(nèi)殘留藥物，推注適量生理鹽水以稀釋局部滯留藥液，減輕局部損害。病例1、2、3中都未采取這一措施。若輸液外滲皮膚出現(xiàn)蒼白，提示血液循環(huán)受阻，為促進(jìn)液體重吸收，滅活外滲藥物的細(xì)胞毒性，及時(shí)用酚妥拉明局部濕敷［5］。當(dāng)滲漏局部皮膚呈青紫色、甚至呈黑色，提示有壞死的危險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)立即用酚妥拉明封閉。病例1、2、3采用50%硫酸鎂濕敷，硫酸鎂中的鎂離子、硫酸根離子具有良好的穿透性，可以通過皮膚滲入皮下組織及血管；鎂離子可使平滑肌收縮能力下降，血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，血流加速，促進(jìn)藥液吸收，用于水腫輕、一般液體的滲漏效果好。但有文獻(xiàn)報(bào)道：刺激性強(qiáng)的陽離子溶液、高滲性液體滲漏，酚妥拉明濕敷優(yōu)于硫酸鎂濕敷［6］，硫酸鎂濕敷可加重組織脫水。

3 預(yù) 防

3.1 經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管（PICC） 經(jīng)外周導(dǎo)入PICC是由外周靜脈插管，遠(yuǎn)端到達(dá)上腔靜脈的方法。該技術(shù)是一種全新的中心靜脈置管技術(shù)，操作快速簡便、創(chuàng)傷小，減少了反復(fù)淺靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，為危重兒的藥物治療及長期輸液提供了安全、可靠、有效的途徑［7］。

3.2 高危預(yù)防 針對(duì)高危患者，如早產(chǎn)兒、重度窒息、病情危重，周圍循環(huán)差者，提前給予保護(hù)措施。如抬高輸液血管肢體，局部熱敷等，以改善微循環(huán)，促進(jìn)血液回流。預(yù)防性濕敷，在輸鈣劑等刺激性藥物時(shí)，可用50%硫酸鎂或75%乙醇沿穿刺靜脈走向濕敷，直至輸液完畢。或?qū)⒛芸绫砥の盏南跛岣视唾N劑貼在輸液血管穿刺點(diǎn)上方2cm處，也可涂擦2%山莨菪堿溶液，使輸液血管保持?jǐn)U張狀態(tài)，減少靜脈輸液外滲［8］。

3.3 有效巡視 解決人員配置不足問題，安排專人巡視，巡視者要有很強(qiáng)的責(zé)任心，觀察藥物滴入是否暢通，針眼處有無滲液，局部有無腫脹。特別是使用微量泵、靜注泵患兒。雖然微量泵、靜注泵能將藥物準(zhǔn)確、均勻、持續(xù)泵入體內(nèi)，提高治療效果。但新生兒血管細(xì)，滲透性強(qiáng)，連續(xù)用藥靜脈壁可因缺血缺氧更易造成滲透；而皮下脂肪少，藥液滲漏后進(jìn)針部位可能不紅腫，但由于是持續(xù)正壓輸液，液體可能向前方或低垂部位逐漸淤積，故觀察更應(yīng)細(xì)心。發(fā)現(xiàn)滲漏后，立即停止輸液，并抬高患體，及時(shí)對(duì)癥處理，防止局部進(jìn)一步損傷。同時(shí)作好記錄，包括患兒基本信息、滲漏部位、程度、滲漏藥物、處置方法、效果。

4 干預(yù)措施

當(dāng)滲漏已成事實(shí)，應(yīng)及時(shí)選擇有效的治療干預(yù)方法，使傷害消除或降至最小。根據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)滲漏藥物性質(zhì)、滲漏局部的癥狀，采取不同的處置措施。

4.1 早期局部非炎性水腫首選冷敷，后期熱敷 冷濕敷可增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗損能力，還可抑制局部組織細(xì)胞活動(dòng)，使神經(jīng)細(xì)胞敏感性降低而減輕疼痛。可以使血管收縮，減少藥物吸收，滅活滲漏藥物的細(xì)胞毒性；可將生理鹽水或無菌注射用水存于2～8℃冰箱中備用。

4.2 藥物外敷 使用不同的拮抗藥物，促進(jìn)液體重吸收，滅活外滲藥物的細(xì)胞毒性，拮抗藥物效應(yīng)。（1）陽離子溶液、血管收縮藥液、多巴胺、高滲液用山莨菪堿、酚妥拉明濕敷。山莨菪堿為抗膽堿藥物，能擴(kuò)張皮膚淺層血管，改善局部組織缺血缺氧狀態(tài)。酚妥拉明為α受體阻滯劑，可擴(kuò)張血管，它可以改善毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)局部毛細(xì)血管血液回流，改善缺血缺氧，有效降低因缺血缺氧而致皮膚壞死，同時(shí)具有明顯的鎮(zhèn)痛作用［9］，能減輕患兒痛苦。（2）普通液體無破潰的輕度滲漏，可用維生素E外敷，維生素E具有抗氧化作用，能維持生物酶活性，減少組織不飽和脂肪酸及維生素C氧化，防止氧化物形成，保護(hù)細(xì)胞及脂質(zhì)不受氧化破壞，可增加局部組織代謝修復(fù)；其為油劑，可保護(hù)皮膚促進(jìn)康復(fù)。也可用25%～50%硫酸鎂外敷，硫酸鎂能擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，解除局部炎癥。還可馬鈴薯外敷，效果顯著，其作用機(jī)制待進(jìn)一步探討。

4.3 封閉 陽離子溶液、血管收縮藥液、多巴胺、高滲液滲漏嚴(yán)重者，用酚妥拉明封閉；碳酸氫鈉滲漏可用維生素C封閉；葡萄糖酸鈣、甘露醇、堿性液，皮下紅腫明顯者，用透明質(zhì)酸酶封閉；透明質(zhì)酸酶能暫時(shí)降低細(xì)胞間質(zhì)的黏性，使局部滲液易于擴(kuò)散和吸收。方法：15～20°進(jìn)針，進(jìn)針長度針尖在腫脹正中處，在腫脹部位邊緣呈放射狀封閉，使藥物均勻向四周擴(kuò)散，并阻斷藥物繼續(xù)向深層組織擴(kuò)散。

5 小 結(jié)

輸液滲漏重在預(yù)防，加強(qiáng)責(zé)任心，提高認(rèn)識(shí)水平，勤觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理。剛出生、窒息或循環(huán)不良的新生兒，即使輸一般性藥物，也要警惕因易穿刺部位滲出而發(fā)生壞死的可能。當(dāng)滲漏已不可避免時(shí)，積極采取應(yīng)對(duì)措施，使可能造成的皮膚損害降至最低。制訂防治滲漏的標(biāo)準(zhǔn)指引，即針對(duì)什么藥物滲漏，何種狀態(tài)，采取何種措施，有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的處理預(yù)案。本科應(yīng)用以來收到良好效果，未再出現(xiàn)因滲漏所致的嚴(yán)重?fù)p害。

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