高齡因素對EST治療膽總管結石的Logistic分析

劉永國，彭小云

（重慶市急救醫療中心肝膽外科，重慶400014）

膽總管結石的傳統外科治療手段通常包括膽總管切開取石T型管引流術、膽腸吻合術和開放法經十二指腸Oddi括約肌切開成形術3種術式。高齡膽總管結石患者由于較多的基礎疾病，開腹手術的風險大，而內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）具有創傷小，術后恢復快的特點，臨床上已廣泛應用于高齡膽總管結石患者的治療［1］。通過回顧性研究本院2004年1月至2011年12月采用EST治療的60例膽管結石患者手術療效及并發癥發生率，探討高齡危險因素等對手術結果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2004年1月至2011年12月采用EST治療的膽管結石患者60例，男27例，女33例；年齡27～73歲，平均為（45.56±12.52）歲。病程4～8d。其中41例曾行膽囊切除術和（或）膽總管切開取石術，19例為原發性膽總管結石。49例表現不同程度上腹痛或伴黃疸等癥狀，11例表現為無痛性黃疸，22例合并高血壓病，11例X線胸片示慢性支氣管炎、肺氣腫，20例患者合并有糖尿病。所有患者術前影像學（如B超、CT等）檢查，結果提示有膽總管結石或結合臨床診斷縮窄性乳頭炎。根據不同年齡將患者分為兩組，年齡大于60歲30例為高齡組，其中男14例，女16例，平均年齡（35.25±11.52）歲；小于60歲30例為對照組，男13例，女17例，平均年齡（66.49±8.28）歲。兩組患者性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 采用Olympus TJF－240型電子十二指腸鏡（日本Olympus公司），標準ERCP導管，斑馬導絲，乳頭切開刀，取石網籃氣囊等。所有患者術前8h禁食水，術前咽喉部噴霧利多卡因，肌內注射地西泮10mg、鹽酸哌替啶50～100mg、鹽酸消旋山莨菪堿10～20mg。常規先行內鏡下逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）證實膽管內是否有結石。X線電視監視下確認導絲進入左或右肝管再低壓注入泛影葡胺、最大程度防止泛影葡胺注入胰管造成胰管高壓致急性胰腺炎發生。如有結石再行EST取石術；根據結石大小、形態、數目采取不同的方法處理膽總管結石，取石后可注入造影劑在X線下觀察其排空情況。或在鏡下見到膽汁通暢流出即可，根據情況決定是否行經內鏡鼻膽管引流術；術后常規抗感染、胰酶抑制劑等治療，觀察腹部癥狀、體征，監測血常規、血尿淀粉酶及肝功能等，了解術后有無出血、穿孔、急性胰腺炎、急性膽管炎等并發癥，比較兩組患者的一次性取石成功率及并發癥。

1.3 統計學處理 所有數據均采用SPSS18.0軟件進行統計學分析。計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。按照病例對照研究的方法將患者1∶1配對，采用Logistic單因素回歸分析的方法分析高齡因素對EST手術成功率及術后并發癥的影響，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 本文60例患者中單發結石24例，多發結石36例，結石直徑為0.2～1.5cm，手術時間為20～110min，平均住院時間（6.25±2.58）d。高齡組中1次取凈結石28例，1例行2次取石將結石全部取凈，1例結石未能全部取凈，EST 1次取石成功率達93.33%；平均手術時間（46.52±25.47）min，平均住院時間（5.76±3.24）d。對照組1次取凈結石27例，2例行2次取石將結石全部取凈，1例EST后行內鏡下鼻膽管引流術，EST 1次取石成功率為90.00%；平均手術時間（53.82±28.18）min，平均住院時間（6.75±2.26）d。兩組患者手術時間、住院時間及1次取石成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥比較 兩組共出現ERCP術后急性胰腺炎（PEP）6例，急性膽管炎2例，經使用胰酶抑制劑、制酸劑及抗感染治療后很快恢復正常，1例EST術后出血，經止血，輸血等保守治療后治愈。兩組患者均無腸穿孔、膽道撕裂等嚴重并發癥發生。對照組患者并發癥發生率為13.33%（4／30），高齡組患者并發癥發病率為16.67%（5／30），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生情況比較［n（%），n＝30］

2.3 高齡因素對EST影響的單因素Logistic分析 兩組患者1次取石成功率的單因素Logistic分析結果：OR＝0.964，95%CI：0.912～1.019（P＝0.198）；兩組患者術后并發癥的單因素Logistic分析結果：OR＝1.024，95%CI：0.978～1.056（P＝0.462），表明高齡不是EST手術成功率及術后發生并發癥的危險因素。

3 討 論

膽總管結石是老年人的常見病，通常需要外科手術治療。但是老年患者普遍存在基礎疾病，較難耐受傳統的開腹手術。且傳統術式存在手術時間長、T管留置時間長（約需2～4周）、T型管引流破壞了膽總管的完整性、膽汁體外引流造成機體生理機能紊亂、膽腸吻合術喪失了Oddi括約肌的功能等缺點。隨著醫療手段的增多和技術的提高，經十二指腸EST已經被提到與傳統的開腹手術相同的地位可供選擇。EST對于膽囊切除術后的肝外膽道的繼發性結石治療是首選［2］。高齡膽總管結石患者由于較多的基礎病變，開腹手術的風險較大，EST具有創傷小，術后恢復快的特點，臨床上已廣泛應用于高齡膽總管結石患者的治療。

國外的一項研究指出，對于高齡患者（＞90歲），其中90%伴發各種慢性病，通過EST術，膽總管結石清除率高達86%，其中并發癥的發生率約5%［3］。沈洪章等［4］通過對37例90歲以上的老齡患者觀察發現，對于高齡患者，EST 1次取石成功率達91.9%，并發癥出現率僅為2.7%，且未出現腸穿孔及胰腺炎等嚴重并發癥，內鏡治療高齡患者膽總管結石安全且有效。本研究通過Logistic分析的方式研究了高齡因素對膽總管結石的患者1次取石成功率及術后并發癥的影響，結果顯示，兩組在1次取石成功率及術后并發癥的OR值分別為0.964及1.024，95%CI均包含1，提示兩組在1次取石成功率及術后并發癥方面差異無統計學意義（P＞0.05），高齡不是1次取石成功率及術后并發癥的危險因素。因此，對于高齡患者，EST取石是一種創傷小且安全有效的手術方式。

由于EST手術成功率和術者的熟練程度有關，本文總結經驗如下：行EST時，必須掌握切口大小，切口過小達不到治療目的，切口過大易發生出血和穿孔，同時也會嚴重損傷Oddi括約肌的正常生理功能，致使十二指腸內容物進入胰膽系統，長期反流可致慢性膽管炎、胰腺炎等并發癥。因此，適當的選擇切口非常重要，本研究多選擇“11點位”中等長度切口，大多數控制在1.0～1.5cm能達到取石、引流的目的。由于乳頭切開是瘢痕增生的直接原因，適當的切開方法和切口大小一直被認為是防止EST術后并發癥出現的關鍵措施［5］。凡十二指腸乳頭不能滿意插入切開刀者，應積極選擇預切開及乳頭開窗術，相關研究認為這兩種方法可使ERCP成功率提高至95%以上，且不增加慢性膽管炎及胰腺炎等并發癥的發生率。對畢Ⅱ式胃切除術后患者則可改用前規式胃鏡作EST。

EST常見的并發癥包括急性胰腺炎、膽道感染、十二指腸穿孔和出血等［6－7］。其中最常見的是內鏡后急性胰腺炎，文獻報道發生率差異很大，為1%～40%，但在前瞻性非選擇性病例的試驗中多在5%左右［8］。對于發生的危險因素，國外許多作者進行了研究分析，但結論卻不盡相同［9－13］。本組EST取石對照組成功率達90.00%，高齡組成功率達93.33%，對照組患者并發癥發生率為13.33%，高齡組患者并發癥發病率為16.67%，僅1例術后發生切口處較多滲血，經止血及輸血等保守治療后緩解；6例發生急性胰腺炎，經治療3～8d后恢復正常，膽道感染2例，無腸穿孔及死亡病例，并發癥發生率比文獻報道偏高。通過總結，本研究認為，EST并發癥的發生率與以下因素有關：（1）首次胰造影術；（2）手術時間超過30min；（3）插管困難（超過15min）、反復注入造影劑；（4）采集胰腺組織標本；（5）ERCP后不置入胰導管支架；（6）內鏡操作技術。

陳震［14］認為急性胰腺炎的危險因素包括：年齡小于60歲、女性，Oddi括約肌功能障礙、胰管造影劑注射、胰管括約肌切開、膽胰管合流異常。這一結論可以指導臨床在術前對患者進行風險評估，通過對高危因素的分析，確定EST的治療指征，避免不必要和高風險的EST。因此，對老年患者，術前進行全面檢查及充分準備，積極治療基礎疾病，術中嚴密監測，以熟練的內鏡操作技術確保操作順利完成，盡量縮短操作時間是提高EST成功率以及減少并發癥的重要環節［15］。總之，EST是治療膽總管結石的有效治療方法，具有療效肯定、創傷小、并發癥少、操作簡便靈活等特點，有確切的臨床實用價值，在很大程度上可以取代外科開腹手術治療，尤其是對老年不能耐受開腹手術的患者更適宜。

［1］ Reinders JS，Goud A，Timmer R，et al.Early laparoscopic cholecystectomy improves outcomes after endoscopic sphincterotomy for choledochocystolithiasis［J］.Gastroenterology，2010，138（7）：2315－2320.

［2］ 中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.ERCP診治指南：2010版［M］.上海：上海科學技術出版社，2010.

［3］ Sugiyama M，Atomi Y.Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients 90years of age and older［J］.Gastrointest Endosc，2000，52（2）：187－191.

［4］ 沈洪章，朱家沂，楊傳春，等.90歲及以上膽總管結石患者內鏡療效分析［J］.中華老年醫學雜志，2010，29（10）：821－822.

［5］ 樊超，于良，孫昊.內鏡下乳頭括約肌切開術的遠期療效觀察及其并發癥的相關危險因素分析［J］.西安交通大學學報：醫學版，2009，30（1）：103－106.

［6］ Jow AZ，Wan D.Complication of cardiac air embolism during ERCP and EUS－assisted cyst－gastrostomy for pancreatic pseudocyst［J］.Gastrointest Endosc，2012，75（1）：220－221.

［7］ Benson ME，Byrne S，Brust DJ，et al.EUS and ERCP complication rates are not increased in elderly patients［J］.Dig Dis Sci，2010，55（11）：3278－3283.

［8］ Masci E，Toti G，Mariani A，et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP：aprospective multicenter study［J］.Am J Gastroenterol，2001，96（2）：417－423.

［9］ Rabenstein T，Schneider HT，Hahn EG，et al.25years of endoscopic sphincterotomy in Erlangen：assessment of the experience in 3498patients［J］.Endoscopy，1998，30（9）：A194－A201.

［10］Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，et al.Risk factors for post－ERCP pancreatitis：aprospective multicenter study［J］.Gastrointest Endosc，2006，101（1）：139－147.

［11］Folkers MT，Disario JA，Adler DG.Long－term complications of endoscopic biliary sphincterotomy for choledocholithiasis：a North－American perspective［J］.Am J Gastroenterol，2009，104（11）：2868－2869.

［12］Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，et al.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy［J］.N Engl J Med，1996，335（13）：909－918.

［13］Ito K，Fujita N，Kanno A，et al.Risk factors for post－ERCP pancreatitis in high risk patients who have undergone prophylactic pancreatic duct stenting：a multicenter retrospective study［J］.Intern Med，2011，50（24）：2927－2932.

［14］陳震.內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術并發癥的臨床研究［D］.天津：天津醫科大學，2008.

［15］楊文穎，李千迅，閆紅巖，等.內鏡下乳頭括約肌切開術治療膽總管結石207例分析［J］.吉林醫學，2009，30（13）：1225－1226.